子宫动脉栓塞术联合生化汤治疗胎盘植入的临床研究

　　作者：徐 燕，朱明慧 作者单位：511400 广东广州，广州市番禺区中心医院妇产科

　　【摘要】 目的 探讨子宫动脉栓塞术联合生化汤治疗胎盘植入的临床价值。方法 应用子宫动脉栓塞术联合生化汤治疗8例胎盘植入，并与既往本院单纯使用子宫动脉栓塞术治疗胎盘植入11例的临床资料进行回顾性比较分析。结果 子宫动脉栓塞术联合生化汤组8例均一次止血成功。子宫动脉栓塞术联合生化汤组的阴道流血时间、血β-HCG下降时间、胎盘液化完全排出时间均少于单纯子宫动脉栓塞术组。结论 子宫动脉栓塞术具有微创、疗效确切、并发症少、可保留子宫等优点;生化汤可促进子宫收缩，祛瘀生新，促进胎盘液化排出，两者结合治疗胎盘植入能取得良好的疗效，成功保留子宫。

　　【关键词】 胎盘植入;子宫动脉栓塞术;生化汤

　　[Abstract] Objective To investigate the clinical value of uterine arterial embolization therapy connecting with Shenghua soup in treatment of placenta increta.Methods The clinical data of 8 cases of placenta increta accepted uterine arterial embolization therapy connecting with Shenghua soup was retrospectively analysed.Results Complete hemostasis were achieved in all the cases undergoing uterine arterial embolization.No patients expired in the study.Postoperative vaginal bleeding time,blood β-HCG declining time and placenta discharged completely through vagina time in uterine aterial embolization connecting with Shenghua soup group were significantly shorter than in uterine aterial embolization group.Conclusion With such advantages as short procedure time,rare complications and retention of uterus,uterine arterial embolization connecting with Shenghua soup was proved to be very effective and safe in treatment of placenta increta.

　　[Key words] placenta accreta; uterine arterial embolization therapy; Shenghua soup

　　随着人工流产、药物流产、剖宫产率的增加，产后胎盘植入的发生率近几年有明显的上升趋势。胎盘植入常导致大出血、子宫穿孔、宫内感染等严重的并发症。国内外学者多主张急症切除子宫，但对年轻的产妇造成严重的生理或心理上的创伤。本院自2007年1月—2009年12月应用子宫动脉栓塞术(uterin arterial embolization，UAE)联合生化汤治疗8例胎盘植入，并与本院2005年1月—2006年12月单纯使用子宫动脉栓塞术治疗胎盘植入11例的临床资料进行比较分析。结果显示子宫动脉栓塞术联合生化汤治疗胎盘植入取得良好的效果，成功保留子宫。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　子宫动脉栓塞术联合生化汤组(UAE+生化汤组)：其中部分性胎盘植入5例，完全性胎盘植入3例;年龄最大35岁，最小28岁，平均31.7岁;孕2~6次，产1~3次;全部病例均有人流史，人流次数1~4次;有剖宫产史者4例;孕龄28+3~39周;前次受孕距此次受孕间隔时间1~10年。分娩方式：子宫下段剖宫产术6例，阴道分娩2例。剖宫产术中见胎盘植入子宫肌层6例，其中大面积胎盘植入4例;阴道分娩胎盘滞留，反复徒手剥离失败，经彩色B超确诊2例。出血情况：产后出血750~3500ml，剖宫产术中胎盘植入于子宫切口处出血4例，阴道分娩后行清宫术中出血2例。合并症和并发症：合并中央性前置胎盘4例，失血性休克3例。单纯子宫动脉栓塞术组(UAE组)：其中部分性胎盘植入7例，完全性胎盘植入4例。年龄最大33岁，最小24岁，平均29.7岁;孕2~6次，产1~4次，全部病例均有人流史，人流次数1~4次;有剖宫产史者8例;孕龄28+2~39+2周;前次受孕距此次受孕间隔时间1~9年。分娩方式：子宫下段剖宫产术8例，阴道分娩3例。剖宫产术中见胎盘植入子宫肌层9例，其中大面积胎盘植入4例，阴道分娩胎盘滞留，反复徒手剥离失败，经彩色B超确诊2例。出血情况：产后出血600~3000ml，剖宫产术中胎盘植入于子宫切口处出血9例，阴道分娩后行清宫术中出血2例。合并症和并发症：合并中央性前置胎盘3例，失血性休克3例。以上两组资料比较差异无统计学意义(P<0.05)。

　　1.2 方法

　　UAE联合生化汤组：剖宫产术中予局部缝扎止血;加强宫缩;积极纠正失血性休克。产后8h予子宫动脉栓塞术。采用Seldinger’s技术完成股动脉置管。导管超选择性进入子宫动脉，注入造影剂显示病变胎盘血管影，采用双侧子宫动脉栓塞术，栓塞前子宫动脉注入抗生素(头孢曲松钠2.0g)，以直径1~3mm新鲜明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，DSA造影证实。血管介入治疗24h后开始口服中药生化汤煎剂(当归20g，川芎10g，桃仁10g，炮姜6g，炙甘草6g)，每天1剂，水煎服，复渣再煎，每天服2次，连服7天为1个疗程。术后2周始口服米非司酮，持续8~12周。UAE组：单纯使用子宫动脉栓塞术，方法同前述。

　　1.3 术后监测指标

　　每周监测阴道流血、子宫复旧情况;血HCG数值下降情况;超声检查宫腔内组织物体积缩小情况。注意是否合并感染;排除滋养细胞疾病的可能，定期监测血常规、电解质、肝肾功能及凝血功能。

　　1.4 临床治愈标准

　　超声提示宫腔内无残留组织且血β-HCG定量降至5IU/L以下为临床治愈。

　　2 结果

　　所有患者均一次止血成功，痊愈出院。住院天数7~21天。栓塞后阴道流血时间明显减少(45±23)min;术后第1~9天仅有少量阴道流血。

　　UAE联合生化汤组的术后阴道流血时间、血β-HCG下降时间、胎盘液化完全排出时间均少于UAE组(见表1)。该组中7例产后3个月复查B超提示子宫大小正常，未见异常回声。1例于产后3个月复查B超提示宫内组织物残留，行宫腔镜手术完整切除残留胎盘。产后随访时间4~23个月，其中7例于产后3~5个月已恢复正常月经。所有病例成功保留子宫。无感染病例发生。无孕产妇死亡。表1 UAE联合生化汤组与UAE组术后观察数据比较

　　3 讨论

　　胎盘植入是产时少见却严重的并发症,可导致大量出血、子宫穿孔和继发感染等不良后果，其发生率约9.5/ 10万[1]，近年来其发生率呈上升趋势[2]。该疾病的发生多由于子宫内膜的损伤或炎症，受精卵着床后因子宫蜕膜发育不全或缺如，绒毛侵入子宫肌层而形成[3]，目前人工流产、引产、刮宫和清宫等操作极为普遍，成为造成植入性胎盘的主要原因。另外，胎盘植入与前置胎盘关系密切，有报道70%植入性胎盘合并前置胎盘[4]。本组病例均有人流病史，其中前次剖宫产史4例，合并中央性前置胎盘2例，也证实了上述观点。传统认为，胎盘植入以手术切除子宫为主，但对年轻的产妇造成严重的生理或心理上的创伤。因此采取保留生育功能的治疗意义重大。子宫动脉栓塞术(UAE)可以清楚显示出血的血管，可将出血动脉从末梢处开始栓塞至主干，闭锁整个动脉血管腔，从而阻断胎盘的血供，有效控制出血，可保留子宫，治愈率达到90 %以上[5]。UAE术中卵巢所受X线辐射剂量远远低于损伤剂量;盆腔内有大量交通支的存在，在子宫动脉被栓塞后24h其交通支又恢复向卵巢供血。因此，合理使用UAE技术对卵巢的内分泌功能无不良影响[6]。目前UAE技术用于治疗胎盘植入已经普遍应用于临床。但UAE仍然无法解决胎盘组织坏死脱落时间长、增加宫腔内感染几率等问题。本院曾用子宫动脉栓塞术治疗胎盘植入，成功保留子宫，但是在临床中也曾存在上述问题[7]。生化汤是治疗产后病的传统中医古方，生化汤诸药合用，可促进子宫收缩，祛瘀生新，胞衣坏死、脱落，而起到有效治疗植入性胎盘的作用。生化汤的作用机制有：(1)可引起胎盘滋养细胞发生变性坏死,分泌的HCG水平明显下降,绒毛滋养细胞功能和形态改变,致使胎盘从肌层上剥离;(2)能增强子宫收缩,有利于宫腔残留物及瘀血的排出,减少出血。李夏等[8]用生化汤加减治疗胎盘植入3例及胎盘残留8例,服药5个疗程后全部治愈。刘春萍[9]用5-Fu联合生化汤治疗胎盘植入也取得满意效果。本组病例使用UAE联合生化汤治疗胎盘植入，所有病例成功保留子宫，术后阴道流血时间、血β-HCG下降时间、胎盘液化完全排出时间均较单纯UAE组明显缩短[7]。无感染病例发生。1例于术后3个月复查B超提示宫内组织物残留，行宫腔镜手术切除残留胎盘，术中见残留胎盘组织已机化，血运明显减少，可见UAE联合生化汤治疗可明显减少胎盘植入部位血运，减少二期手术难度，避免术中出血等并发症的发生。

　　8例患者均痊愈出院，术后随访7例于产后3~5个月内恢复正常月经。治疗效果明显优于单纯UAE组。可见，UAE联合生化汤治疗胎盘植入疗效显著。综上所述，子宫动脉栓塞术具有微创、疗效确切、并发症少、可保留子宫等优点，但仍有组织坏死脱落时间长、增加宫腔感染机会的不足，生化汤可促进子宫收缩，祛瘀生新，促进胎盘液化排出，两者结合治疗胎盘植入能取得良好的疗效，保留患者生育功能。

　　【参考文献】

　　1 Makheseed M,Tomi N,Moussa M.A retrospective analysis of pathological placental implantation site and penetration.Int J Gynaecol Obstet,1994,47:127.

　　2 孙尚韬.植入胎盘69例综合分析.实用妇产科杂志,1988,4(5) :259.

　　3 梅红.植入性胎盘26例分析.实用妇产科杂志,1995,11(6) :314.

　　4 Armstrong CA,Harding S,Matthews T,et al.Is placenta accrete catching up with us?Aust N Z J Obstet Gynaecol,2004,44(3):210.

　　5 黄维新.植入性胎盘的保守治疗.中国实用妇科与产科杂志,1999,15(5) :271.

　　6 陈春林,刘萍.血管性介入治疗在妇产科领域中的应用.中华妇产科杂志,2004,39(2):138.

　　7 徐燕,黄卓敏,黎颖雄.子宫动脉栓塞术治疗大面积胎盘植入5例.郑州大学学报(医学版),2008,43(4)：822.

　　8 李夏,李春岚,王秀文，等.生化汤加味治疗胎盘植入及胎盘残留.河南中医,2000,20(2):47.

　　9 刘春萍.胎盘植入保守治疗5例报告.医学文选,2001,20(3):322.