体质指数与总死亡率关系的Meta分析

　　作者：李静静1,2， 陈裕明1 作者单位：1中山大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系， 广东 广州　510080　　2广东省妇幼保健院， 广东 广州　510010

　　【摘要】 目的　采用Meta分析方法定量综合国内外前瞻性研究中不同水平体质指数(body mass index，BMI)与总死亡率关系。方法　以“体质指数”、“超重”、“肥胖”、“死亡率”、“队列研究”、“前瞻性研究”及“随访研究”为主题词和关键词联合检索PubMed和中国期刊网全文数据库(CNKI)，查找相关文献。合格的文献限定于探讨普通人群BMI与总死亡率关系的前瞻性研究，BMI分组数≥6，且报道了各组死亡的相对危险度(RR)及95%可信区间(95% CI)。结果　共纳入32篇文献，含54个队列研究(总人数：7 910 932人，死亡数：1 376 997人)。男女合并发现，BMI和总死亡风险呈“U”形关系，总死亡风险最低时的BMI为23.0～24.9 kg/m2。与此对照，其他BMI组总死亡风险RR(95% CI)分别为：<18.5 kg/m2：1.53(1.49～1.57);18.5～20.9 kg/m2：1.09(1.07～1.11);21.0～22.9 kg/m2：1.06(1.04～1.08);25.0～26.9 kg/m2：1.01(1.00～1.03);27.0～29.9 kg/m2：1.11(1.10～1.12);30.0～34.9 kg/m2：1.25(1.23～1.28);≥35.0 kg/m2：1.59(1.53～1.65)。男性和女性死亡风险最低时的BMI为23.0～26.9 kg/m2和21.0～24.9 kg/m2。按照是否校正混杂因素、随访年限、自报与实测身高体重、地区分层分析，“U”形关系无明显改变。结论　BMI过低或过高均是总死亡率增加的危险因素。

　　【关键词】 死亡率; 前瞻性研究; Meta分析

　　【Abstract】　Objective　This meta-analysis aims to pool the overall effect of varied levels of body mass index (BMI) and total mortality generated from prospective studies. Methods　We searched the PubMed and CNKI using the key words of BMI， overweight/obesity， mortality， deaths， prospective/cohort/follow-up. Eligible studies reported relative risks (RR) of total mortality by at least 6 BMI levels in general populations were included. Results　We included 32 papers， consisting of 54 independent cohorts (1 376 997 deaths from 7 910 932 participants). An U-shaped relationship between BMI and total mortality was found in men and women combined. The BMI value pointed to the lowest risk of total mortality was 23.0～24.9 kg/m2. Compared to this group， the RR (95% CI) of various BMI categories were： <18.5 kg/m2：1.53(1.49～1.57);18.5～20.9 kg/m2：1.09(1.07～1.11);21.0～22.9 kg/m2：1.06(1.04～1.08);25.0～26.9 kg/m2：1.01(1.00～1.03);27.0～29.9 kg/m2：1.11(1.10～1.12);30.0～34.9 kg/m2：1.25(1.23～1.28);≥35.0 kg/m2：1.59(1.53～1.65)， respectively. The BMI values with the lowest total mortality were 23.0～26.9 kg/m2 in men and 21.0～24.9 kg/m2 in women. Stratified analyses according to confounder adjustment， follow-up duration， methods assessing weight and height， and geographic region， the U-shaped relationship remained. Conclusions　Both lower and higher BMI is associated with an increased total mortality.

　　【Key words】　Mortality; Prospective studies; Meta-analysis

　　目前，全球肥胖症患病率显著增加，已成流行趋势。大量流行病学研究都证实肥胖是许多慢性病特别是心脑血管疾病的独立危险因素，体质指数(body mass index，BMI)与糖尿病、冠心病等发病和死亡呈正相关[1-3]。然而，很多前瞻性研究探讨BMI对总死亡率的影响，但至今尚未得出一致结论。现综合国内外有关BMI和总死亡率关系的前瞻性研究，采　　　用Meta分析方法定量分析BMI对总死亡率的影响，确定两者的关系，现将结果报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　资料来源

　　以“体质指数”、“超重”、“肥胖”、“总死亡率”、“队列研究”、“前瞻性研究”和“随访研究”为主题词和关键词联合检索PubMed和中国期刊网全文数据库(CNKI)，通过文献追溯方法收集相关文献。

　　文献纳入标准：①以普通人群为研究对象的前瞻性研究，探讨BMI与人群总死亡率的关系;②研究对象BMI分组数≥6;③研究报告了各BMI组相对于对照组的相对危险度(RR)及95%可信区间(95% CI)，或提供数据能够计算出RR;④研究对象的性别、年龄、种族及所在地区不限;⑤利用同一研究队列的研究，纳入追踪年限最长的文献。

　　1.2　数据摘录及质量评价

　　建立数据摘录表格，摘录信息包括：第一作者及发表年份、国家或地区、研究对象的来源、抽样方法、追踪年限、性别及年龄、身高体重的获取方式(测量/自报)、控制的混杂因素、各BMI组的人数或人年数、死亡数，并利用这些数据计算粗RR值及95% CI、校正的RR及95% CI(以校正最多混杂因素的结果为准)。参考Pavia等[4]提出的文献质量评价表，对纳入的32篇文献进行质量评价。

　　1.3　统计分析

　　BMI统一划分为8组：<18.5、18.5～20.9、21.0～22.9、23.0～24.9、25.0～26.9、27.0～29.9、30.0～34.9、≥35.0 kg/m2，并以23.0～24.9 kg/m2为参照组。将文献中原始的BMI区组重新归分到上述区组中，归分方法为原始BMI组的组中值或均值在上述任一BMI组内，就将其归分到该组。如果多个BMI组归分到同一组内，就对几组的数据合并，并以合并结果作为归分组的分析数据。并采用数据模拟的方法推导换算方程，计算变换参照后各BMI组校正RR(95% CI)。

　　应用MIX 1.7软件进行RR值的合并及异质性检验。如异质性具有统计学意义(P<0.1)，应用随机效应模型合并RR及95% CI，否则采用固定效应模型。并用Greenland方法[5]分层分析组间合并RR值的差异，通过Egger’s回归[6]及剪补定量分析法(Trim-and-fill method)[7]检验发表偏倚。　图1　文献检索流程图

　　2　结果

　　2.1　基本情况

　　(表1)符合纳入和排除标准的文献共有49篇，排除14篇含有重复队列的文献及1个重复队列;排除2篇[8,9]统一BMI分组后无新设定的参照组(23.0～24.9kg/m2)的文献，最终纳入32篇文献[10-41]，其中2篇分别综合5、19个队列，文献纳入排除流程见图1。全部文献包括54个不同的队列研究，其中17个来自北美洲(美国及加拿大),13个来自欧洲，其余的来自亚洲。研究对象共计7 910 932人，死亡1 376 997 。其中7篇文献研究对象只有男性，4篇文献只有女性。共26篇文献报道了校正年龄、吸烟、饮酒情况、教育程度和活动量等混杂因素后的RR(95% CI)，其余的未校正或文中未报道。

　　2.2　BMI与人群总死亡率的关系

　　各BMI组内所包括的研究间存在异质性(均有P<0.1)，故采用随机效应模型合并RR。结果显示：在校正年龄、吸烟、饮酒情况等因素后，BMI和总死亡率呈“U”形关系(图2)，曲线的最低点对应的BMI为23.0～24.9 kg/m2。其余各BMI组RR(95% CI)为：<18.5 kg/m2：1.53(1.49～1.57);18.5～20.9 kg/m2：1.09(1.07～1.11);21.0～22.9 kg/m2：1.06(1.04～1.08);25.0～26.9 kg/m2：1.01(1.00～1.03);27.0～29.9 kg/m2：1.11(1.10～1.12);30.0～34.9 kg/m2：1.25(1.23～1.28);≥35.0 kg/m2：1.59(1.53～1.65);其中BMI 23.0～24.9 kg/m2为参照组，RR=1。“U”形曲线在男性和女性中存在一定差异(图2)，BMI在23.0～26.9 kg/m2之间的男性和BMI在21.0～24.9kg/m2之间的女性死亡率最低，且体质指数低(BMI <22.9 kg/m2)和体质指数高(BMI ≥35.0 kg/m2)的男性死亡危险(RR)高于女性。

　　亚组分析结果说明这种“U”形关系并不随着校正潜在混杂因素、地域、随访年限长短及身高体重的获取方式的不同而改变。按照是否校正混杂因素分层分析的结果显示，有4个BMI组的总死亡率的校正RR值小于未校正的RR值，BMI分别为<18.5、18.5～20.9、25.0～26.9、30.0～34.9 kg/m2(图2表1　纳入研究文献的基本情况　图2　不同体质指数水平的多因素校正的总死亡率相对危险度(RR)图3　是否校正混杂因素的亚组分析3)。随着随访年限的延长，低BMI组(BMI <20.9 kg/m2)的RR减小，高BMI组(BMI ≥25.0 kg/m2)的RR增大(图4)。按照研究对象的身高体重的获取方式进行亚组分析显示，BMI <20.9 kg/m2，采用自报方式的研究合并RR高于测量方式研究的RR值，BMI ≥35.0 kg/m2组中则相反，其余各组的RR值大致相同(图5)。地区间的差异仅表现为欧洲BMI高者总死亡率RR最高(图6)。共有6篇研究报道剔除早期死亡人数的分析结果，本研究亚组分析显示，排除后BMI ≥35.0 kg/m2组RR值增加，其余组剔除前后RR大致相等(图7)。图4　随访年限长短的亚组分析图5　身高和体重获得方式的亚组分析图6　研究地域的亚组分析图7　是否剔除早期死亡数的亚组分析

　　2.3　纳入文献的质量

　　本次纳入的研究多是通过招募志愿者和健康普查的方法抽取样本，但样本量都较大。54个队列研究中，75.9%的研究随访最长年限>10年，61.1%的研究采用统一的方法测量研究对象的身高体重。23篇研究都列出研究对象详细的人口学特征，并对其做相关的统计分析，84.4%的文献(27/32)用Cox比例风险回归模型的方法计算RR(95% CI)，部分文章控制了年龄、吸烟、饮酒、教育、体育锻炼等因素对结果的影响。

　　2.4　结果稳定性验证和发表偏倚

　　排除6个未校正混杂因素的研究前后各BMI组的RR值差异很小，说明本研究的分析结果稳定性高;Egger's回归发现BMI第二组(18.5～20.9 kg/m2)纳入的文献存在发表偏倚(P=0.003)，校正发表偏倚后的合并RR值略有减小，为1.01(1.00～1.03)。

　　3　讨论

　　本文合并国内外32篇(54个队列)关于BMI和全死亡率的前瞻性研究，累计研究对象7 910 932人，死亡1 376 997人。在本研究中，BMI水平与总死亡率呈“U”型关系，男性BMI维持在23.0～26.9 kg/m2，女性BMI维持在21.0～24.9 kg/m2时总死亡率最低。说明BMI过高或过低均增加死亡危险性，这与纳入多数研究结论一致[35,36,41]。按照随访年限、地区、身高体重的获取方式分层分析之后，这种“U”型关系并未改变。校正潜在混杂因素前后合并的结果显示，混杂因素的存在会增强BMI和死亡率的关联程度。

　　肥胖已经被证实是很多慢性疾病特别是心脑血管疾病的危险因素，很多学者都认同高BMI者较正常BMI者死亡的危险性增加。但是，低BMI是否增加死亡危险性还存在争议，有研究指出因未适当校正吸烟和潜在消耗性疾病等因素的混杂作用从而得出低BMI增加死亡危险度的错误结论。然而，很多研究[17,27]在剔除了吸烟者和/或早期的死亡病例做亚组分析后发现，低BMI和死亡率关系并未改变，只是低体重者死亡的RR值有所降低，肥胖者死亡的RR值增大。本文中所纳入的文献中大部分对潜在混杂因素进行校正，同样得出低BMI组死亡的危险性增加。

　　按照随访时间长短分层分析得到，随访年限过短(≤15年)会高估低BMI组总死亡的风险，而低估超重和肥胖者死亡的危险性，这一结果可能是由于部分研究对象在基线调查时患有消耗性疾病致使基线的BMI值较小。部分研究的研究对象自报身高体重，从分析的结果来看这样做会高估低BMI者死亡的危险度，低估高BMI者的危险度。这可能是研究对象特别是超重和肥胖者低报体重高报身高造成的系统误差所致。研究地域亚组分析显示，北美、亚洲和欧洲人在BMI <35 kg/m2时，不同水平BMI所对应的总死亡率的RR相近，但BMI ≥35.0 kg/m2亚洲人群总死亡风险高于欧美人群。

　　分析显示，各BMI组内的研究存在异质性。通过上述亚组分析表明，研究对象的性别、是否校正混杂、研究随访时限、身高体重获得方式、研究对象地域以及是否排除早期死亡数等均会改变BMI与总死亡率的关系，是总效应分析中异质性的重要来源。通过亚组分析，合并的RR值变化很小，结果稳定。

　　本研究中纳入的文献样本量大，质量较高，具有很高的统计效能，能精准评估不同水平BMI和总死亡率的关系。BMI统一划分成8组，能在较大的范围内精细的估计最适宜的BMI范围。但研究中有6个研究的RR值未校正混杂因素，可能轻微高估低BMI组合并效应;13篇文献中的研究对象的身高体重是通过自报获得的，可能会高估低BMI者死亡危险度。Egger's回归发现BMI 18.5～20.9 kg/m2组存在发表偏倚，高估了该组死亡危险度。

　　综上，Meta分析显示，BMI过高或过低均增加人群死亡危险，因此控制BMI在正常范围内(男性：23.0～26.9 kg/m2;女性：21.0～24.9 kg/m2)对健康最为有利。

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