宫腔镜下宫颈锥切术治疗宫颈上皮内瘤样变疗效观察

　　作者：帅建刚 董巨浪 颜莹 作者单位：528000 广东，佛山市第二人民医院妇产科

　　【摘要】 目的 探讨宫腔镜下宫颈锥切术(TCRC)治疗宫颈上皮内瘤样病变的可行性及临床疗效。 方法 在宫腔镜下对CINⅡ、Ⅲ期患者57例行TCRC(TCRC组)，36例行宫颈环形电切术LEEP(LEEP组)。观察两组手术时间、出血量及术后病理情况。 结果 TCRC组平均手术时间为(15.2±3.1)min,术中平均出血量为(6.1±1.7) ml;LEEP组平均手术时间为(14.0±2.8) min,术中平均出血量为(11.4±2.2)ml，两组出血量比较，差异有统计学意义(P<0. 05)。 结论 与宫颈环形电切术比较，宫腔镜下宫颈锥形切除术出血量少。

　　【关键词】 宫腔镜; 宫颈上皮内瘤样病变; 锥形电切术

　　Cervical cone electrosection through hysteroscopy in cervical intraepithelial neoplasia SHUAI Jiangang, DONG Julang, YAN Ying. Fushan Second People’s Hospital, GuangDong 528000, China

　　【Abstract】 Objective To evaluate the effectiveness of cervical cone electrosection through hysteroscopy in treating cervical intraepithelial neoplasia. Methods Of 93 cases with CIN II and III stage, 57cases received cervical cone electrosection through hysteroscopy (TCRC group), and 37cases received loop electrosurgical excision procedure (LEEP group). Operation duration, bleeding volume and postoperative complications were compared between the two groups. Results In TCRC group, average time spent during operation was (15.2±3.1) minutes, and mean bleeding volume was (6.1±1.7) ml. In LEEP group, average operation time was (14.0±2.8) minutes, and mean bleeding volume was (11.4±2.2) ml. The TCRC group had smaller amount of blood loss during operation (P<0.05). There was no statistical difference in the incidence of postoperative cervical stenosis between the two groups. Conclusion TCRC neoplasia through hysteroscopy had smaller amount of blood loss during operation than LEEP.

　　【Key words】 Hysteroscopy; Cervical intraepithelial neoplasia; Cervical cone electrosection

　　宫颈癌发病率在女性恶性肿瘤中居第2位，占癌症患者总数的15 %，早期发现并积极处理宫颈癌前病变，可以阻断病程，降低宫颈浸润癌的发生和死亡率[1]。而宫颈上皮内瘤样变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是公认的宫颈癌的癌前病变[2,3]，对CIN的早期发现与处理，是防治宫颈癌的关键，宫腔镜手术是一种用于治疗妇科疾病的新兴微创手术,本院采用宫腔镜下宫颈锥切术治疗(transvaginal coneresection of cervix uteri, TCRC)CIN患者,疗效满意,现报道如下。

　　对象与方法

　　一、对象

　　2005年2月至2009年3月来本院就诊经病理检查诊断为CINⅡ、Ⅲ期患者93例。93例患者依预约手术号及病者意愿分为2组。TCR C组57例,年龄25～45岁，平均年龄(38.5±5.4)岁，其中CINⅡ期39例,CINⅢ期18例。36例进行宫颈环形电切术(loop eletrosurgical excision procedure，LEEP),年龄25～44岁,平均年龄(38.9±6.2)岁，其中CINⅡ期20例,CINⅢ期16例。两组年龄和CIN分期比较，差异均无统计学意义。

　　二、方法

　　1.诊断标准：所有患者经过宫颈液基薄层细胞检测(thinprep cytology test，TCT),依据2001年宫颈细胞学诊断的报告系统(The Bethesda system ，TBS)关于非典型鳞状细胞(atypical squmous cells,ASC)修订的标准对CIN分级[4],所有病例术前均经阴道镜(日本奥林巴斯公司生产)活检病理检查确诊。将CIN分为3级，CINⅠ和Ⅱ分别对应原来的轻度和中度不典型增生，CINⅢ则包括重度不典型增生和原位癌。

　　2.TCRC：TCRC组于月经干净后3～7 d行TCRC(日本奥林巴斯公司生产,8 mm宫腔电切镜及高频电源发生器,切割功率60～80 W,电凝功率40～60 W,冲洗降温介质为5 %葡萄糖液)。手术前血常规、凝血功能、白带常规均正常。病人腰麻后取膀胱截石位,常规消毒铺巾,暴露宫颈,术前宫颈涂抹5 %醋酸和碘液判断宫颈病变部位,放置宫颈检查镜,对疑有宫腔病变者全面检查宫腔,然后将镜体退入宫颈管内,窥视颈管内病变范围,换用电切镜,在宫腔镜直视下切割,以宫颈外口为中心,由内向外行锥形环状切除宫颈。CINⅡ级和CINⅢ级患者采用深锥切除,切除范围超过宫颈表面病灶外3～5 mm,锥高为20～25 mm。从病变较重处开始切除,顺时针进行,彻底切除炎症组织及增生部分的病变宫颈组织，切除后宫颈呈内小外大的锥状,切除组织分点送病检。根据术中所见及术后病理判断是否切除干净。术后随访12～24个月。

　　3.LEEP：对照组于月经干净后3～7 d行LEEP( 美国Ellman公司生产,频率3. 8 MHz,输出功率及电凝功率25～75 W)。患者取截石位，常规高效碘消毒阴道、宫颈，于宫颈3、9点各2 ml注射用2 %的利多卡因5 ml，5 min后手术。术前宫颈涂抹5 %醋酸和碘液再次确定病变范围,于病变范围外缘3～5 mm处进出电极;以锥形电圈顺时针旋转切除,切除的宫颈深度据病变程度、范围而定(深度一般10～25 mm，范围超过病灶边缘1 mm)。宫颈病变范围较大者改用环形电圈扩大切除宫颈组织,球形电极电凝止血。

　　4.观察指标:观察2组手术时间、手术出血量(采用称重法计算)、病理诊断符合率、CIN复发率等。术中不适指一过性下腹部不适、坠胀感或阴道烧灼感,约30 s消失,无须特别处理。两组患者术后均常规使用抗生素2 d以预防感染。术后随访12～24个月。

　　5.统计学处理：采用统计软件SPSS11. 0分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P<0. 05为差异有统计学意义。

　　结 果

　　一、术中情况

　　术中出血量LEEP组大于TCRC组，差异有统计学意义(t=11.426，P<0.05);两组手术时间，术中不适发生比例比较，差异无统计学意义,见表1。表1 2组间术中情况比较

　　二、术后病理情况

　　TCRC组阴道镜下活检与术后病理结果一致占93.0 % (53/57), LEEP组阴道镜下活检与术后病理结果一致占91.7 % (33/36)。两组共7例术后病理诊断级别由CINⅡ升高为CINⅢ,其中TCRC组4例、LEEP组3例,见表3。表2 2组术前活检与术后病理结果比较[例(%)]

　　三、手术疗效比较

　　TCRC组术后随访12～24个月,平均(17.6±8.4)个月,3例切缘阳性者随访半年,2例残存病变消失,1例CINⅡ残存病变持续存在(再次行LEEP术,术后病理切缘阴性);复发比例为1.8 %(1/57),治愈比例为94. 7 % (54/57);术后2年随访55例,1例复发，复发比例为1. 8 %(1/55)。LEEP组术后随访12～24个月,平均为(16.1±8.9)个月，4例切缘阳性者随访半年,2例残存病变消失,2例CINⅡ、CINⅢ各1例残存病变持续存在(再次行LEEP术,术后病理切缘阴性)，复发比例为5.6 %(2/36),治愈比例为94.4 % (34/36)，术后2年随访32例,1例复发，复发比例为3.1 %(1/32)。两组间术后治愈和复发比例比较，差异均无统计学意义。TCRC组术后创面感染发生比例为3.5 %(2/57),LEEP组为5.6 %(2/36)，两组比较，差异无统计学意义。

　　四、术后并发症

　　手术后TCRC组宫颈狭窄发生比例为3. 5 %(2/57),LEEP组为2. 8 %(1/36),差异无统计学意义。两组病人术后出现月经量减少或经期腹痛时均予宫颈管扩张术后缓解。

　　讨 论

　　CIN是公认的宫颈癌的癌前病变，随着CIN发病年龄的年轻化，在中国发病率有逐渐升高的趋势，山西襄垣为中国宫颈癌高发地区，其CIN发病率为4.3 %[5]，对女性的健康造成极大的威胁。有报道CIN发展为浸润癌是无CIN的7倍[2]，因此，对CIN的早期发现与处理，是防治宫颈癌的关键[2,6]。

　　有研究报道，CINI患者有57 %自然消退，接近32 %维持不变，仅有11 %进展为CINⅡ或Ⅲ，0.3 %进展为浸润癌[7]。CINI自然消退主要与人乳头瘤病毒(HPV)短暂感染有关。目前认为，对于病变局限在宫颈管外，阴道镜诊断的CINⅠ者可定期随访，随访不利者再治疗[5]。CIN传统治疗方法包括冷刀宫颈锥切术及20世纪80年代后发展起来的LEEP等，临床证明LEEP是治疗宫颈病变包括CIN安全有效的方法[6]。LEEP操作简便易行，在门诊用局部浸润麻醉即可进行，不需住院，手术时间短，可保留其生理功能，费用也较低廉。国内已有许多学者应用该技术治疗多种宫颈病变，取得了良好的疗效。但LEEP术式也有其缺点，如不利于观察宫颈管病变，有发生切割时出血难止或深度不够等弊端[8]。

　　近年来随着宫腔镜技术的开展及临床运用，有学者尝试在宫腔镜直视下以电切的方式行宫颈锥切，取得满意效果。宫腔镜能够进入子宫颈管内,在直视下操作,不仅可切除CIN病灶,对于伴有颈管深部炎性增生的组织,可完整切除,同时止血精确,术中出血少[3]。本文TCRC组出血量较LEEP组少，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组手术时间差异无统计学意义，也支持这一结论。

　　TCRC组宫颈狭窄发生率为3.5 %(2/57),与文献报道相似[9]，LEEP组宫颈狭窄发生比例2.8 %(1/36),差异无统计学意义。予宫颈管扩张术后缓解，表明TCRC与LEEP均为治疗CIN的有效方法。

　　本研究表明，TCRC具有直视下操作，出血量少，对颈管深部病变组织可准确完整切除，是治疗CIN病变新的有效方法。

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