剖宫产术中纱布填塞宫腔止血149例临床分析

　　作者：张睿 孙玉琴 作者单位：255029 山东，淄博市妇幼保健院产科

　　【摘要】 目的 探讨纱布填塞宫腔用于剖宫产手术止血效果。 方法 选择本院1999年11月～2009年11月因剖宫产术中发生大出血，行纱布条填塞宫腔149例，分析术中止血效果。 结果 149例行纱布填塞宫腔后出血均得到控制，取出纱布条后无1例继续出血，术后病率占15.1 %(21/149)，术后3～7 d体温均恢复正常，纱布条宫底端细菌培养均为阴性，无产褥感染发生。腹壁切口及子宫切口愈合好，无盆腔炎症发生。 结论 纱布填塞宫腔止血在剖宫产术中应用效果良好，其方法简单适用，手术创伤小，预后好，无远期并发症，并保留了生育功能，值得临床推广。

　　【关键词】 纱布填塞; 剖宫产; 止血

　　Intrauterine gauze packing for hemostasis during Cesarean section: analysis of 149 cases ZHANG Rui, SUN Yuqin. Maternal and Child Health Hospital of Zibo City, Shandong, 255029, China

　　【Abstract】 Objective To evaluate the hemostatic effect of intrauterine gauze packing for women undertaking Cesarean section. Methods All patients with uterine cavity line gauze packing because of severe bleeding during Cesarean section from 1999 to 2009 were included. Hemostatic effect was reviewed. Results Uterine bleeding was satisfactorily controlled after a routine gauze packing in all 149 case. No case continued to bleed after removing the gauze. Postoperative morbidity was noted in 21 cases, and body temperature returned to normal after 3-7 days. No puerperal infection occurred. Abdominal incision and uterine incision were healing well, and there was no occurrence of pelvic inflammation. Conclusion Gauze packing in the uterine cavity is effective in stopping bleeding during Cesarean section.

　　【Key words】 Gauze packing;Cesarean section;Hemostasis

　　产后出血是产科严重的并发症，目前仍是产妇死亡的主要原因之一。如何防治产后出血，一直是产科的重要课题[1]。剖宫产时术中出血量明显多于阴道分娩，本院采用纱布条填塞宫腔控制剖宫产术后大出血，取得满意效果，分析报告如下。

　　对象与方法

　　一、对象

　　1999年11月～2009年11月，在本院剖宫产发生产后出血行纱布条填塞宫腔者149例。年龄24～38岁，孕周33～41周，初产妇占60.4 %(90/149)，经产妇占39.6 %(59/149)。

　　二、方法

　　1.纱布条填塞宫腔的适应症：剖宫产术中出血，经静脉、宫体及子宫下段直接注入大剂量宫缩剂、手法按摩、温盐水纱布垫压迫止血，前置胎盘附着部位用人工肠线大8字缝扎粘肌层后开放血窦仍有渗血[2]，产后出血未能有效控制，估计出血量大于500 ml者。

　　2.纱布条填塞宫腔的方法：纱布条由本院自制，8 cm×3 m，厚6层，经缝制后边缘光滑，高压灭菌严格消毒。使用时用0.2 %甲硝唑浸透纱布条并挤干，用卵园钳夹住纱布条一端，经子宫切口置入宫腔，自宫底起自左向右，来回折叠压紧不留空隙，自上而下均匀填满、填紧宫腔。至子宫下段切口时预留一定的长度，经宫颈口送出阴道2～3 cm，然后依次填塞子宫下段，观察无活动性出血即缝合子宫切口。如为前置胎盘下段出血，应先填塞子宫下段止血，使手术视野清晰[2～4]。

　　3.取出纱布条时间与方法：手术后24 h内观察生命体征变化，注意宫底高度及阴道出血量变化，同时应用大剂量抗生素预防感染，静滴缩宫素促进子宫收缩。如术后患者生命体征平稳，术后24 h左右取出纱布条，平均留置时间20 h。取纱布条前，常规用缩宫素20 IU加入5 %葡萄糖液500 ml中静滴，患者常规消毒外阴，用卵圆钳夹住纱布条尾部缓慢牵拉，抽出时间约需20 min，抽取后的纱布条宫底端行细菌培养和药敏试验。

　　4.判定标准：术后病率判定标准依据中国《医院感染监测指南》及《医疗护理操作常规》规定。手术次日到5 d内，术后每4 h测量体温1次，每天体温有2 次≥38 ℃或术后第4 天查血白细胞总数≥11×109/L，中性粒细胞≥0.84 者。术中出血量测定采用称重法计算，术前和术后称重手术用干纱布及会阴垫的重量，再计算术中出血量。

　　结 果

　　一、术中出血原因及出血量

　　本组病例剖宫产术中出血主要是胎盘因素和宫缩乏力所致。胎盘因素占59.1 %(88/149)，胎盘因素中前置胎盘占76.1%(67/88)、胎盘粘连占17.0 %(15/88)、胎盘植入和胎盘早剥各占3.4 %(3/88);宫缩乏力占40.9 %(61/149)，宫缩乏力中巨大儿占32.8 %(20/61)、重度妊娠高血压疾病占19.7 %(12/61)、胎儿窘迫占13.1 %(8/61)、臀位和双胎妊娠各占9.8 %(6/61)、疤痕子宫占6.6 %(4/61)、羊水过少占4.9 %(3/61)、过期妊娠占3.3 %(2/61)。

　　术中平均出血量为(962.5±100.0)ml。出血量>500 ml，<1 000 ml者占28.2 %(42/149)，出血量>1 000 ml，<1 500 ml者占30.2 %(45/149)，出血量>1 500 ml，<2 000 ml者占24.2 %(36/149)，出血量>2 000 ml者占17.4 %(26/149)。

　　二、手术情况

　　149例患者均具备剖宫产指征，在术中出血量大、常规方法无效的情况下立即子宫壁注射缩宫素20 IU，静脉点滴缩宫素20 IU，给予米索前列醇600 μg口服，并配以按摩子宫以促进子宫收缩，同时应用纱布条填塞宫腔，出血均得到了控制。其中1名双胎患者和2名胎盘早剥患者出现失血性休克，危及生命，已经做好了切除子宫的准备，但经输血和应用本方法后，出血很快减少，病人转危为安。149例病人取出纱布条后无1例继续出血，术后血常规分析，血红蛋白在8.0～10.0 g/L之间。

　　三、术后复查

　　术后病率为15.1 %(21/149)。术后均使用抗生素治疗(头孢类抗生素联合甲硝唑注射液经静脉给药，每天1次，持续5 d)，术后3～7 d体温均恢复正常。80.5 %(120/147)的产妇产后42 d来院复查，子宫均复旧良好，无盆腔炎症发生，腹壁及子宫切口愈合好。

　　讨 论

　　宫腔填塞纱布术是指用无菌纱布条填塞宫腔达到局部止血的目的，是产科较古老的方法，曾一度广泛用于产科止血。但有些学者认为，宫腔填塞容易引起宫腔隐匿出血及感染，不符合子宫复旧的生理，而一度放弃。近年来，产科工作者重新评价该方法，对宫腔填塞纱布止血的方法有了新的认识[5]，认为该方法不但可争取产后出血抢救时间，且对保留严重出血患者的生育功能有一定意义[6]，避免了因子宫切除导致患者过早闭经和不能生育而带来的生理和心理的打击[7]。

　　宫腔填塞纱布条适用于宫缩乏力及胎盘因素引起的产后出血，尤其对于由胎盘因素如前置胎盘而引起的出血止血效果更好。宫腔填塞纱布时要注意以下事项：(1)填塞纱布一定要充分，避免遗留死腔，造成宫腔积血，隐性出血;(2)缝合子宫切口时一定要十分小心，避免缝住纱布条，造成术后取出困难;(3)术中纱布用甲硝唑溶液浸湿拧干后填塞，有利于防止产褥感染的发生;(4)术后要注意保持会阴清洁，注意无菌操作，术后应用抗生素;(5)术后注意观察宫底情况;(6)术后24 h取出纱布条前应用缩宫剂，防止再次大出血。

　　有学者认为，纱布条填塞宫腔适用于出血量800～1 000 ml，机体尚能代偿者[8]，有研究对病例回顾分析后认为，宫腔填塞不论在早期还是在晚期使用均是安全迅速有效的产后止血措施[9,10]。但在早期出血迅猛，压迫缝扎无效者，即使出血量不足800 ml，也可采用纱布条填塞，可促进产妇术后子宫恢复。另外，本组病例中出血量超过1 000 ml的107例患者均取得成功，说明纱布条填塞宫腔的指征可适当放宽。本院采取的指征是术中估计出血量超过500 ml，积极采取各种措施无效的情况下，立即行纱布条填塞宫腔止血。但以下情况不能应用本办法。(1)先兆子宫破裂;(2)子宫颈裂伤、宫口未扩张，估计纱布取出困难者;(3)宫腔感染。

　　选用较宽且厚的纱布条填塞宫腔，速度快，减少了填塞过程中的出血。术后取纱布条无困难，并且用甲硝唑浸过的纱布条可起到预防感染的作用。本组患者术后无宫腔隐匿出血，无宫腔严重感染，随访子宫复旧良好，无慢性盆腔炎发生。本研究认为，宫腔填塞纱布条是剖宫产术中宫缩乏力、胎盘剥离面严重出血时的应急处理手段，方法简单实用，手术创伤小，预后好，无远期并发症，且保留了患者的生育功能，故在常规止血处理无效时可以应用，适合临床推广。

　　【参考文献】

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　　3 王月容.宫腔内纱布填塞止血在剖宫产术中的应用[J].衡阳医学院学报，2000,2：3536.

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　　6 刘桂英，候静.宫腔填塞纱条分析治疗剖宫产术中大出血68例[J].中国实用妇科与产科杂志，1999，15(9):569.

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　　8 李艳芳，王淑珍，张震宇.胎盘植入部分子宫切除4例[J].实用妇产科杂志，2008，29(8)：504505.

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　　10 Maier RC. Control of post partum hemorrhage with uterine packing [J].Am J Obstet & Gynecol,1993,169:317.