宫腹腔镜联合诊治女性不孕症215例

　　作者：张文悫 林志宏 普秀芬 李明芬 朱敏 杨一江 作者单位：653100云南，玉溪市人民医院妇科

　　【关键词】 宫腹腔镜 女性不孕症

　　随着妇科内镜技术的普及以及宫腹腔镜联合治疗，使女性不孕症诊断率明显提高，通过治疗，可提高妊娠率。本研究通过对经宫腹腔镜联合检查和治疗的215例不孕症患者的资料进行回顾性分析，探讨引起女性不孕症的主要因素及宫腹腔镜联合诊治女性不孕症的价值，现将结果报道如下。

　　对象与方法

　　1.对象：2005年10月～2009年5月在本院应用宫腹腔镜联合检查的不孕症患者215例，不孕年限2～20 年，年龄(28.3±2.5) 岁。原发性不孕患者占20.0 %(43/215)，继发性不孕占80.0 %(172/215)。

　　2.宫腹腔镜联合镜检纳入标准:符合女性不孕症诊断标准[1] ;子宫输卵管碘油造影及妇科B超提示盆腔异常;多囊卵巢者性激素水平测定异常;排除男性不孕因素;心、肺、肝、肾等脏器功能检查正常。

　　3.宫腹腔镜检查方法：患者月经干净3～7 d行术前检查后取膀胱截石位，全麻后取脐轮下缘切口长10 mm，置气腹针形成CO2气腹，腹腔内压力维持在12～14 mmHg，置入镜体(电切宫腔镜和检查宫腔镜以及全套腹腔镜设备均由德国STORZE公司生产)。膨宫液为5 %葡萄糖注射液)，直视下于耻骨联合上3 cm、偏左2 cm、穿刺5 mm套管针，左侧髂前上棘内3 cm、穿刺10 mm套管针，置入操作器械常规腹腔镜检查。依次检查子宫、卵巢、输卵管、子宫直肠凹、盆腔腹膜等。常规宫腔镜检查了解宫腔情况，并行输卵管美兰通液，腹腔镜直视下判断输卵管通畅度。腹腔镜下见输卵管伞端美兰流出为通畅，未见美兰流出或输卵管不显色为不通畅。对盆腔、宫腔病变作出诊断并做相应治疗。

　　4.手术方法:根据腹腔镜盆腔发现病变行以下相应的手术治疗。(1)盆腔粘连分离术;(2)卵巢囊肿(包括巧克力囊肿)剔除术;(3) 输卵管伞端造口或成形术;(4)切除严重积水无功能的输卵管;(5)子宫内膜异位病灶电灼术;(6)子宫肌瘤剔除术、小的子宫腺肌瘤切除术;(7)输卵管近端阻塞者插管疏通术;(8)多囊卵巢表面4点电灼打孔术。宫腔镜发现宫腔病变行以下手术治疗。(1)子宫内膜息肉电切除术;(2)宫腔粘连分离术;(3)粘膜下肌瘤电切除术;(4)子宫纵隔电切除术。术后常规应用抗生素3～5 d，腹部切口术后4 d拆线。

　　5.统计学处理：应用SPSS11.0 统计软件包，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　结果

　　1.原发和继发不孕的病因诊断和比较：43例原发性不孕发现病变的占95.3 %(41/43),其中1个病变占 12.2 %(5/41)，2个病变占 63.4 %(26/41)，3个病变占17.1 %(7/41)，3个以上病变占7.3 %(3/41);172例继发性不孕发现病变的占97.1 %(167/172),其中1个病变占 1.8 %(3/167)，2个病变占 74.9 %(125/167)，3个病变占14.4 %(24/167)，3个以上病变占 9.0 %(15/167)。原发性和继发性不孕患者前3位病因均是盆腔粘连、输卵管阻塞伴或不伴输卵管积水、子宫内膜异位症。盆腔粘连的检出比例，继发性不孕患者高于原发性不孕患者，子宫内膜异位症、子宫肌瘤(均经病检证实)、多囊卵巢、盆腔结核、子宫畸形检出比例，原发性不孕患者高于继发性不孕患者，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表1。

　　2.治疗：盆腔粘连患者腹腔镜下行粘连分离术者占96.5 %(166/172)，6例盆腔结核导致的粘连放弃分离仅取活检，切除严重积水无功能的输卵管4条;输卵管阻塞伴或不伴积水97例患者中91例行输卵管伞端造口或成形术，输卵管均再通成功，输卵管再通比例为93.8 %(91/97)，其余6例输卵管阻塞因严重积水无功能或近端阻塞无法疏通而放弃治疗，建议行体外受精-胚胎移植术(in vitro fertilizationembryo transfer,IVFET);卵巢囊肿(包括巧克力囊肿)11例患者均行剔除术;子宫肌瘤18例中11例行子宫肌瘤剔除术，腺肌症病灶剔除术7例;多囊卵巢7例均行表面4点电灼打孔术;子宫内膜息肉3例均行电切除术;宫腔粘连2例均行分离术;子宫纵隔5例均行电切除术;黏膜下肌瘤电切除术7例。以上宫腹腔镜联合手术均获得成功。表1 不孕症患者宫腹腔镜联合诊断结果比较[例(%)]注:两组比较，*P<0.05,**P<0.01;**207例患者中有1个以上病因者

　　3.术中和术后情况及并发症：术中出血平均(30.0±5.0) ml，手术时间平均(40.5±5.0)min，术后当天恢复肛门排气率90.0 %，拔除导尿管和下床活动率96.0 %。术后3 d患者平均体温37.1 ℃,术后平均住院(5.33±0.6)d。所有手术中发生1例子宫穿孔，为子宫纵隔电切除术，腹腔镜下电凝止血并缝合。未发现其他与宫腹腔镜联合检查有关的并发症。

　　4.术后妊娠率：215例患者中112例术后随访3～44 月，其中共有53例患者受孕，妊娠率47.3 %(53/112)，术后妊娠率和分娩率的最终统计与分类仍在进一步随访中。

　　讨论

　　1.不孕症的主要病因：本组结果提示，不孕症患者中有盆腔粘连者占80.0 %(172/215)。盆腔粘连是盆腔炎性疾病后遗症，主要表现为局部组织破坏或增生或瘢痕形成、子宫输卵管卵巢甚至肠管大网膜间的广泛粘连。近年来子宫内膜异位症发病率有明显升高趋势，也可导致盆腔粘连、输卵管扭曲、阻塞及免疫性不孕。本组腹腔镜检查发现有14.9 %(32/215)的子宫内膜异位症存在。虽然患者病史中没有继发性进行性痛经，但术中可见卵巢巧克力囊肿、子宫内膜异位症病灶、子宫后位，甚至子宫直肠窝粘连封闭。有报道无法解释的不孕症妇女中有1/3盆腔发现子宫内膜异位症病灶[2]。术中进行腹腔镜下子宫内膜异位症病灶电灼术，同时进行圆韧带悬吊术。术后使用促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa商品名为达菲林)3.75 mg/28 d，肌肉注射，连续使用3～6个月，以减轻子宫内膜异位症，防止子宫内膜异位症再次造成盆腔粘连。停药后即恢复排卵，治疗效果良好。本组多囊卵巢的发病率为3.3 %(7/215),并且患者没有典型主诉和体征，在内分泌治疗效果欠佳的情况下，行宫腹腔镜联合检查明确诊断，同时行多囊卵巢表面4点电灼打孔术。术后随访，排卵效果良好。

　　输卵管阻塞伴或不伴积水是原发性和继发性不孕症共同的重要病因。本文结果提示，输卵管阻塞伴或不伴积水占45.1 %(97/215) 是原发性和继发性不孕症共同的主要病因，与相关报道相近[3,4]。输卵管阻塞、积水等慢性炎症与慢性盆腔炎症和子宫内膜异位症密切相关。腹腔镜下对输卵管积水和伞端包裹可以进行输卵管造口术。在输卵管伞端打洞，暴露输卵管黏膜，卷袖状翻出输卵管黏膜，并电灼输卵管伞端固定，必要时外翻缝合4针固定。然后再行输卵管美兰通液术，见伞端美兰液通畅流出，即手术成功。但对于输卵管形态欠佳、僵硬、蠕动差的患者，术后受孕率低。术后均已告知患者和家属，及早行IVFET，以免错过最佳生育年龄。

　　2.宫腔镜检查的优势：与传统的诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影、B超相比，宫腔镜检查是在直视下定位活检，不易遗漏宫腔内微小占位和内膜病变;同时可以治疗子宫内膜息肉、宫腔粘连和子宫内膜过度损伤;发现子宫纵隔、黏膜下子宫肌瘤和肌壁间子宫肌瘤并予以切除病灶、输卵管插管[3]等，对各类不孕症进行治疗并取得较好的治疗效果。

　　宫腹腔镜联合检查对预防并发症有一定的优势。宫腔形态独特，肌壁血管丰富，在行黏膜下子宫肌瘤电切除术、宫腔粘连分离术和子宫纵隔电切除术时，有发生子宫穿孔、大出血和邻近脏器损伤的可能[5]。宫腹腔镜联合加强了对宫腔镜操作时的监视，一旦发现子宫浆膜面局部发白、透亮、有水泡，立即停止操作。即使发生子宫穿孔，也可以立即在腹腔镜直视下修补，避免开腹手术。因此宫腹腔镜联合检查拓展了宫腔镜的使用范围，可以进行较高难度的宫腔镜操作，降低发生子宫穿孔的危险性，充分体现了宫腹腔镜联合手术的优越性和安全性。术后受孕率为47.3 %(53/112)，高于目前国内IVFET的平均受孕率(IVFET平均为30 %)[6]，手术操作简单、费用适当、并发症少。宫腹腔镜联合可以对不孕的原因全面评价和明确诊断，在诊断同时进行治疗，经济效益高，手术安全，患者更容易接受，值得推广。

　　【参考文献】

　　1 乐杰. 妇产科学[M]. 第6版. 北京:人民卫生出版社，2004.381383.

　　2 吴有为，夏似秀，黄敏丽. 诊断性腹腔镜在妇科和内外科中应用价值—附127例分析[J]. 中国内镜杂志，1997，3(2) :47.

　　3 杨燕，刘静，戚丽芳，等. 2145 例不孕症宫腔镜诊治结果分析[J ]. 中国计划生育杂志，2004，(6) :370372.

　　4 段华，夏恩兰，王岚，等. 宫腔镜与腹腔镜联合手术235 例临床分析[J]. 中华妇产科杂志，2002，37 :104 :342 345.

　　5 Propst AM，Liberman RF，Harlow BL， et al. Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk[J]. Obstet Gynecol， 2000，96: 517520.

　　6 丰有吉，沈铿. 妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2007.400.