产后出血71例临床分析

　　作者：顾燕芳 作者单位：214002 江苏，无锡市妇幼保健院保健部

　　【关键词】 产后出血 临床分析

　　产后出血是分娩期严重的并发症,位于产妇死亡原因之首。根据产后出血原因分析,临床上有多种治疗措施,为探讨产后出血的原因和正确的处理方法,对本市2008年71例产后出血病例进行回顾性分析。

　　对象与方法

　　1.对象：2008年1月1日～2008年12月31日无锡地区(包括江阴市、宜兴市)发生的产科出血71例病例。年龄19～44岁，平均年龄为(28.3±6.1)岁;孕产次及本次分娩孕周8例不详,其他63例中孕次数为1～6次，平均为(2.4±1.3)次;产次为1～3次,平均为(1.6±0.6)次;分娩孕周为36～42+4周。

　　2.产后出血诊断标准：产后出血是指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml。分娩24 h后,在产褥期内发生的子宫大量出血,称晚期产后出血。

　　结果

　　1.产后出血发生率：2008年全市产后出血发生率为1.2 ‰(71/59 450)，其中阴道分娩产后出血发生率为1.2 ‰(42/34 532)，剖宫产产后出血发生率为1.2 ‰(29/24 918)，2组比较，差异无统计学意义。

　　2.产后出血原因、出血时间及出血量：产后出血前3位原因为宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤;其中早期产后出血占95.8 %(68/71)，晚期产后出血占4.2 %(3/71)，见表1。71例产后出血病例中，1例出血量不详，1例基层转诊上来时未计算出血量，其余69例出血量为400～5 500 ml,平均出血量为(1 350±900)ml，血红蛋白在出血前后的下降数为30～107 g/L,平均下降了(31±18)g/L。

　　3.分娩方式及产程：71例病例中阴道分娩占59.2 %(42/71)，剖宫产占40.8 %(29/71);在42例阴道分娩中，6例产程不详,其余36例,产程为1.5～13 h，平均产程为(6.5±2.6)h,其中急产占阴道分娩总数的9.5 %(4/42)。表1 产后出血时间及原因构成出血时间及原因例数构成比

　　4.妊娠结局：双胎和单胎分别占5.6 %(4/71)和94.4 %(67/71);出生体重为2 200～4 350 g，平均体重为(3 414±466) g，其中巨大儿和低出生体重分别占12.0 %(9/75)和4.0 %(3/75)，有6例新生儿体重不详;死胎、死产和新生儿存活分别占2.7 %(2/75)、2.7%(2/75)和94.6 %(71/75);2例产妇死亡，占产后出血病例的2.8 %(2/71);阴道分娩和剖宫产术后分别有1例行次全子宫切除术，产妇存活。

　　讨论

　　吴连方等[1]报道2000年全国31个省、市、自治区统计资料显示：在可避免的孕产妇死亡中,产科出血占50 %～55 %，其中,产后出血占产科出血的85.5 %。文献报道，中国产后出血的发生率占分娩总数的2 %～3 %[2]，本市2008年产后出血的发生率为1.2 ‰，明显低于全国水平，可能与本市围生保健水平提高有关，也不排除各区存在漏报的可能。

　　1.产后出血的原因及处理:(1)宫缩乏力。宫缩乏力是导致产后出血最主要的原因，文献报道，由宫缩乏力引起的产后出血占60.9 %[3],本市为52.1 %(37/71),与文献报道数据接近。宫缩乏力的原因有全身因素，如产前精神紧张、孕妇高龄、产程过长、多产、产妇体力衰竭、麻醉过深、大剂量或长时间的缩宫素引产、妊娠合并症合并心脏病、重度妊娠高血压疾病;局部因素有多胎妊娠、巨大儿、羊水过多所致子宫过度膨胀、子宫肌纤维发育不良如双子宫、残角子宫等;胎盘因素如前置胎盘、胎盘早剥影响子宫血窦关闭，或者子宫肌层渗血，子宫胎盘卒中;宫腔感染如存在绒毛膜羊膜炎等[4]。处理宫缩乏力的办法除了去除引起宫缩乏力的全身因素、按摩子宫外，应用宫缩剂是最直接有效的办法。另外还有宫腔纱条填塞、结扎盆腔血管、在产妇生命体征平稳时行髂内动脉栓塞术，如经积极治疗仍无效，可行子宫切除术以挽救产妇的生命。(2)胎盘因素。本组资料中胎盘因素所致产后出血位列第二，占22.5 %(16/71)。其中胎盘植入及粘连比例最高，占62.5 %(10/16)，可能与人工流产等宫腔操作增加,子宫内膜炎发生增多等有关。胎盘因素引起产后出血者关键在于预防及处理，如为前置胎盘,可根据其临床分类适时行剖宫产;阴道分娩胎儿娩出后，要正确协助胎盘娩出,仔细检查胎盘、胎膜是否完整,有无副胎盘残留,切不可在胎儿娩出后立即粗暴行人工剥离胎盘,人为导致产后出血及羊水栓塞的发生;此外,要减少人工流产等宫腔操作，减少前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入等的发生。(3)软产道损伤。软产道撕损伤也是产后出血的原因之一,本组占18.3 %(13/71)。主要由急产、胎儿过大等引起，阴道助产及剖宫产因其对软产道的创伤和手术时间的延长,如果操作不规范，也可导致软产道损伤，产后出血。(4)晚期产后出血。晚期产后出血是产科重要的并发症之一，文献报道发生率为0.3 %[5] ,本市71例产后出血病例中晚期产后出血共3例,发生率为0.5/万(3/59 450),低于文献报道水平。晚期产后出血的主要病因是胎盘、胎膜残留，宫腔感染、子宫胎盘附着面复旧不良及剖宫产术后子宫切口感染、不愈合，另外肿瘤如滋养细胞肿瘤和子宫黏膜下肌瘤也是晚期产后出血的原因之一。本市发生的3例晚期产后出血分别为产褥期脓毒血症、感染性休克，子宫胎盘附着部位复旧不良和滋养细胞疾病，分别发生在阴道分娩后11 d、剖宫产术后13 d、引产后45 d。预防晚期产后出血措施包括接产或者剖宫产严格无菌操作，防止宫腔及切口感染;严格掌握剖宫产指征，合理选择剖宫产手术切口大小及位置，缝合不可过多过密，以避免术后发生组织坏死，影响愈合致晚期产后出血。

　　2.产后出血的预防:(1)重视孕前保健。加强婚前和孕前检查，及早发现并治疗可能影响凝血功能导致产后出血内科疾病。开展孕期健康教育，减少孕妇精神因素对分娩产程等的影响;对有产后出血危险因素的孕妇,如多胎妊娠、羊水过多等要加强产前监护和随访,必要时提前入院。加强对孕妇的营养指导、进行妊娠糖尿病筛查，动态监测宫高、腹围、体质指数等指标，减少巨大儿的发生。(2)正确处理产程，密切产后观察。根据胎儿大小、胎方位、产程进展情况等选择正确的分娩方式。阴道分娩时要注意避免急产、滞产。第一产程注意避免产妇疲劳,适当补充液体和热量,避免产程延长。第二产程指导产妇正确运用腹压,正确掌握会阴切开时机,防止胎儿娩出过快，防止软产道损伤。第三产程,是预防产后出血的关键，胎儿娩出后，若阴道出血不多，不要过早牵拉脐带，可以等待15 min。若阴道出血量多，要及时查明原因，及时处理;胎盘娩出后要仔细检查胎盘是否完整，软产道是否有损伤和血肿。产后2 h是产后出血发生的高峰，因此,在处理新生儿的同时,仍需密切观察产妇情况[6]。(3)培训提升基层人员助产技术水平。基层妇幼保健人员的素质对减少产后出血的发生很关键。目前很多基层医务人员对产后出血的原因及防治措施概念模糊,缺乏产后出血的救治知识与技能,比如对产妇出血量的测评方法不正确，出血量估计误差大，不能正确掌握助产技术，从而导致发生产科出血时不能及时诊断和正确救治以至贻误病情,甚至酿成严重后果。因此，加强对基层妇幼保健机构人员的定期指导、定期培训、定期考核非常重要。

　　【参考文献】

　　1吴连方.产科出血病因的变化趋势及防治[J].中华妇产科杂志，2005,40(11):791792.

　　2丰有吉.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2005.8，209.

　　3赵少飞,孙晓峰.第三产程产后出血防治措施的分析[J].实用妇产科杂志, 2003,19(5):2801.

　　4高云荷.产后出血原因及高危因素分析.实用妇产科杂志,2003,9(19):258259.

　　5迟淑雯，戴再华，白自明,等.30例晚期产后大出血临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，1994，10(3)：155.

　　6詹水仙.60例产科出血原因分析[J].中国医学文摘·计划生育妇产科学，2008，27(2)：9293.