水化治疗对冠心病合并肾功能不全患者预防造影剂肾病的疗效观察

　　作者：胡丽丽,夏豪,刘凯,汪进　　作者单位：武汉大学人民医院心内科，湖北 武汉

　　【摘要】目的：探讨水化治疗对冠状动脉介入治疗(PCI)患者造影剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN)的防治作用。方法：选择102例接受PCI治疗的患者，随机分为口服水化治疗组与静脉水化治疗组，每组各51例。比较观察两组患者PCI术前，术后第2、3天的血肌酐变化水平。结果：口服水化治疗组与静脉水化组术后第2、3天血清肌酐增加水平差异无统计学意义(P〉0.05)。结论：口服水化治疗安全、易行，减少造影剂肾病的发生率。

　　【关键词】 造影剂肾病,口服水化治疗,肾功能不全

　　[ABSTRACT] Objective： To investigate the effects of oral hydration therapy for prevention of contrast-induced nephropathy (CIN) after interventional therapy in patients with coronary heart disease complicated with chronic kidney disease.Methods： A total of 102 patients that underwent PCI were enrolled and randomly divided into two groups with 51 cases in each. One group was treated with oral hydration therapy， while the other was given intravenous saline hydration therapy. Serum creatinine levels of the two groups before PCI and 2， 3 days after PCI were measured and compared. Result： No significant differences in serum creatinine levels of the two groups before PCI and 2， 3 days after PCI was observed (P〉0.05). Conclusions： The oral hydration therapy is safe and simple， it can effectively prevent contrast-induced nephropathy.

　　[KEY WORDS] Contrast-induced Nephropathy;Oral hydration therapy;Chronic kidney disease

　　随着介入性心脏病学的发展，冠脉造影、经皮冠状动脉球囊成形术及支架植人术已使冠心病的临床诊断和治疗发生了革命性的改变。越来越多的慢性肾功能不全患者接受冠状动脉诊疗，因此，与之相关的造影剂肾病(contrast induced nephropathy，CIN)也日益受到认识和重视。大多数研究表明，肾功能不全是发生CIN的最重要的危险因素。因此.在术前充分评估CIN的风险并在围手术期积极预防CIN的发生具有极为重要的意义。本文通过前瞻性的研究，比较口服和静脉水化治疗对造影剂肾病的防治作用。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择102例2009年1月～2010年12月在我科住院接受择期PCI术治疗的冠心病合并肾功能不全的患者，血清肌酐133～220 μmol/L，使用离子型等渗对比剂碘克沙醇，随机单盲分为口服水化治疗组与静脉水化治疗组。每组各51例。两组患者性别、年龄、体重、左室射血分数、高血糖尿病史、术前血肌酐、造影剂用量等情况经比较差异无统计学意义(P〉0.05)，具有可比性，见表1。排除标准：(1)严重肝肾功能不全;(2)低血压、心源性休克，左室射血分数≤30%;(3)不受控制的3级高血压;(4)1周内血清肌酐增加〉10%。　表1　口服水化治疗组和静脉水化治疗组的一般情况比较

　　1.2　方法

　　1.2.1　治疗方法

　　所有患者术前48 h停用非甾体抗炎药和利尿剂，正常盐的入量和随意的饮水，糖尿病患者停用双胍类，改用胰岛素。水化方式的选择：口服水化治疗组患者术前48 h内加服1.0 g/(10 kg?d)的氯化钠胶囊，静脉水化治疗组患者在PCI术前6 h起0.9%氯化钠溶液以2 mL/(kg?h)的速度静脉补液至PCI术后24 h。

　　1.2.2　标本收集和指标测定

　　患者于PCI术前和术后第2、3天清晨空腹抽血查肌酐，详细记录患者的年龄、性别、原发和伴发疾病和造影剂用量等。

　　1.2.3　CIN诊断标准

　　使用造影剂后24～72 h Scr水平升高44.2 umol/L或较基础值上升25%，并排除心力衰竭、严重心律失常、心肌梗死等其他影响因素并除外其他原因所致[1]。

　　1.3　统计学处理

　　应用SPSS17.0软件包进行数据统计学分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两样本均数比较采用t检验;计数资料的分析采用χ2检验。检验水准α=0.05。

　　2　结果

　　口服水化组和静脉水化组术后第2天及第3天血清肌酐增加水平比较差异无统计学意义(P〉0.05);见表2。且术后第2天和第3天分别有2例和3例造影剂肾病发生。两组比较差异无统计学意义(P〉0.05)。表2　两组PCI术后血肌酐水平比较

　　3　讨论

　　通常情况下，CIN发生率很低，仅为2%～3%，而对于已有肾功能损害者，CIN的发生率可高达12%～27%[2]。造影剂通过两种机制引起肾小管阻塞，尤其在容量不足的情况下更易发生：(1)引起尿酸盐形成增加，尿酸盐沉积引起肾小管阻塞，进一步损伤肾小管;(2)引起(TH)蛋白分泌和沉淀，导致肾小管阻塞。

　　日前对CIN尚无特效的治疗方法，只能尽可能预防其发生。其防治措施包括：(1)造影前应监测血肌酐、尿量及尿常规，对高危人群应避免或减少造影或改用其他方法检查。(2)造影前48 h停用利尿剂、ACEI、ARB、氨基糖甙类抗生素、NSAID;对于口服二甲双胍的糖尿病患者在造影前后2 d应停服该药，待肾功能恢复至造影前水平再重新服药，以免发生乳酸性酸中毒。(3)“水化”能降低CIN的发生率。(4)动物实验证明术前使用碳酸氢钠也能有效防止造影剂肾病的发生。(5)造影时尽量选用低渗非离子型造影剂(如碘普罗胺)或等渗非离子型造影剂(如碘克沙醇)。

　　水化在应用对比剂的过程中应尽量降低对比剂肾病的发生，而水化是目前唯一被循证医学证实的有效预防措施[3]。水化可能机制是：造影前静脉补液可以纠正亚临床脱水，造影后补液可以减轻造影剂引起的渗透性利尿，水化能对抗肾素-血管紧张素系统，减轻球管反馈，降低造影剂在血液中的浓度从而减缓肾脏血管的收缩，增加尿量减轻肾小管的阻塞、减少肾脏缩血管物质的生成，减轻肾脏髓质的缺血，而且还可以直接减轻造影剂对肾小管细胞的毒性。但是在水化剂的选择方式上仍存在争议[4]。有研究[5]显示， 合并肾功能不全的门诊患者在心导管检查后6 h静脉输液联合口服补液(10 h净摄入1 000 mL液体)与持续静脉输液水化治疗效果相当。但此研究静脉输液采用的是半张盐水。口服补液水化治疗可能对于肾功能不全患者可能具有某些益处。

　　本组入选的是冠心病合并肾功能不全患者，静脉水化组采用的是等张盐水，口服水化组因另外口服了氯化钠胶囊，患者血浆渗透压升高，口服水量也随之增多。结果显示：口服水化治疗组血清肌酐变化和CIN的发生率与静脉组无明显差别，说明采用口服补液的方式充分水化治疗对CIN具有一定的预防与保护作用;针对门诊冠心病合并肾功能不全患者无法进行持续性静脉输液水化治疗可选用口服疗法。本组中患者属于轻、中度肾功能不全是本研究的不足之处。同时本组中5例患者经水化治疗后仍发生CIN，亦表明水化治疗并不能完全预防造影剂肾病发生，与相关文献研究一致[6,7]。结合国内、外文献报道，可以初步认为，口服水化可以降低冠心病合并肾功能不全患者CIN发生率，是临床上预防CIN的一种有效方法，其重要意义是可以利用门诊条件为患者进行水化，且方法简单，节约成本，使用安全，疗效可靠，值得临床推广。

　　【参考文献】

　　1　Mc Cullough P，Wolyn R， Rocher LL，et a1.Acute renalfailure after coronary intervention[J]. Am J Med,1997,103：368-375.

　　2　Rich MW，Crecelius CA.Incidence，risk-factors，and clinical course of acute renal insufficiency after cardiac catheterization in patients 70 years of age or older a prospective study[J].Arch Intern Med,1990,150(6)：1237-1242.

　　3　中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会循证医学专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.心血管疾病防治指南和共识[M].北京：人民卫生出版社，2009：65.

　　4　Bader BD，Berger ED，Heede MB，et al.What is the best hydration regimen to prevent contrast media-induced nephrotoxicity[J].Clin Nephrol,2004,62：1-7.

　　5　Taylor AJ ，Hotchkiss D，Morse RW， et al. Prepared： Preparation for angiography in renal dys-function： a randomized trial of inpaient vs outpatient hydration protocols for cardiac cathete rization in mild- to- moderate renal dysfunction [J] .Chest,1998 ， 114( 6) ： 1570-1574.

　　6　Hariprasad S.Trivedi Harold Moore.A randomized prospective trial to assess the role of saline hydration on the development of contrast nephrotoxicity[J].Nephron CIin Pract,2003,93：29-34.

　　7　McCullough PA，Soman SS.Contrast-induced nephropathy[J].Cri t Care Clin,2005,21(2)：261-280