瘢痕子宫中期妊娠引产方法探讨

　　作者：胡桂华　范玲 作者单位：102104　北京，延庆县永宁社区卫生服务中心(胡桂华);首都医科大学附属北京妇产医院产科(范玲)

　　【摘要】 目的　探讨瘢痕子宫中期妊娠引产方法的安全性和有效性。方法　回顾性分析首都医科大学附属北京妇产医院2003年5月至2009年7月瘢痕子宫中期妊娠要求终止妊娠的孕妇84例，均有一次剖宫产史或子宫肌瘤剔除术病史。其中A组为米非司酮+卡前列甲酯栓(卡孕栓)阴道后穹窿放置引产方法;B组为米非司酮+依沙吖啶(利凡诺)羊膜腔内注射引产方法。观察宫缩发动时间、用药至规律宫缩时间、用药至分娩时间、分娩结局、出血量、软产道裂伤及子宫破裂发生情况。结果　两种引产方法在引产成功率、清宫率、软产道裂伤及子宫破裂发生情况方面差异无统计学意义(P>0.05);A组宫缩发动时间、用药至宫缩规律时间、用药至分娩时间短于B组，胎盘滞留率高于B组，B组胎盘胎膜残留率高于A组，两组分别比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论　对于瘢痕子宫中期妊娠两种引产方法都是相对安全、有效的。利凡诺羊膜腔内注入术操作简便，应作为首选方法。

　　【关键词】 瘢痕;　子宫;　妊娠中期;　引产;　依沙吖啶; 　卡孕栓

　　自20世纪90年代以来剖宫产率在我国呈现持续上升的趋势，这一现状导致瘢痕子宫再次妊娠的病例增加，瘢痕子宫中期妊娠要求引产的患者也随之增多，瘢痕子宫中期妊娠引产方法成为产科医师面临的一个较为棘手的问题。如何选用安全、有效的引产方法，减轻对母体的再次创伤，是目前讨论的热点话题。本文就84例瘢痕子宫中期妊娠不同引产方法的资料进行回顾性分析。

　　一、资料与方法

　　1. 一般资料：首都医科大学附属北京妇产医院于2003年5月至2009年7月共收治瘢痕子宫中期妊娠需要引产者84例，根据用药方法不同分为A、B两组，其中A组为米非司酮+卡前列甲酯栓(卡孕栓)引产43例，年龄23～43岁，平均(33.00±5.62)岁;孕12～27周，平均(16.19±4.68)周，孕周<20周33例，占76.7%;距离前次手术时间为5个月至20年，平均(74.51±66.71)个月，<2年13例，占30.2%。B组为米非司酮+依沙吖啶(利凡诺)引产41例，年龄23～42岁，平均(32.02±4.77)岁;孕14～27周，平均(22.29±3.38)周，孕周<20周9例，占22.0%;距离前次手术时间为5个月至15年，平均(58.44±40.62)个月，<2年7例，占17.1%。术前实验室检查血尿常规及肝肾功能正常，无手术禁忌证，产前检查证实胎儿为神经管畸形、染色体疾病、严重的先天性心脏病、死胎，或重症子痫前期、胎膜早破、羊水极少等严重并发症，不宜继续妊娠者。

　　2. 引产方法：两组均于术前口服米非司酮200 mg，服用方法为50 mg，q12 h，空腹温开水送服。A组43例，行卡孕栓阴道后穹窿放置术，剂量为每次0.5～1.0 mg，根据宫缩强度、阴道出血情况酌情增加放置次数，间隔时间为2 h，每日最多放置5次。B组 41例，行利凡诺单次羊膜腔内注入术，剂量为100 mg。

　　3. 观察项目：宫缩发动时间、用药至宫缩规律时间、用药至分娩时间、胎盘胎膜残留情况、产时及产后2 h出血量、软产道裂伤及子宫破裂发生情况。

　　4. 效果评价：疗效判定标准：(1)完全流产：胎儿、胎盘胎膜完整排出，不需清宫，阴道出血自然停止。(2)不全流产：胎儿自然排出，胎盘胎膜残留或胎盘滞留，出血多，出血时间长，超声提示有宫内残留而行清宫术者。完全流产与不全流产均视为引产成功。(3)引产失败：末次卡孕栓应用24 h 后，羊膜腔注入利凡诺72 h后胎儿、胎盘仍未排出，改用其他方法终止妊娠者。(4)引产出血：2种引产方法流产时出血量≥300 ml均诊断为引产出血[1]。

　　5. 统计学分析：采用SPSS 13.0统计软件对资料进行统计学分析。计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，用t检验对组间各指标进行比较，计数资料采用χ2检验。

　　二、结果

　　1. 一般情况：两组孕妇的年龄、孕次、产次、距离前次手术时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，孕周比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。表1　两组一般情况比较

　　2. 临床经过：A组43例患者中用药时间距离宫缩发动时间最短10 min，最长6 h，B组41例患者中用药时间距离宫缩发动时间最短10 h，最长为48 h。用药至规律宫缩时间、用药至分娩时间、产时及产后2 h内出血量，A组与B组相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。　　表2　两组临床经过比较

　　3. 引产效果：A组引产成功率93.0%，其中3例卡孕栓引产失败后改用利凡诺、米索前列醇引产方法，引产成功。A、B两组胎膜残留、胎盘滞留患者均行清宫术。A、B两组引产成功率、清宫率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组胎盘滞留率高于B组，B组胎盘胎膜残留率高于A组，两组分别比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

　　4. 引产并发症：A组引产出血2例，子宫破裂1例，无软产道裂伤病例发生。子宫破裂患者年龄27岁，孕3次产1次孕21周，2年前因初产臀位行子宫下段横切口剖宫产术。入院后体格检查及辅助检查均未提示异常，行卡孕栓引产术，每次放药1.0 mg，间隔时间为2 h，共放药5次。放药4 h后出现不规律宫缩，8 h宫缩规律，13 h破水，宫缩增强，14 h出现胃肠道症状，腹痛。查体：左宫底及左下腹压痛(+)，无反跳痛及肌紧张，急诊超声提示子宫破裂，立即行剖腹探查术，术中见子宫下段前壁原瘢痕部位全层裂开，创口长6 cm，创口右下缘肌层薄，给予清创缝合，手术顺利。B组引产出血3例，软产道裂伤3例，无子宫破裂病例发生。B组引产出血患者中1例因胎盘植入产时出血2000 ml，出现失血性休克、弥散性血管内凝血(DIC)，行全子宫切除术。两组病例均无产褥期感染发生，引产并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。表3　两组引产效果比较

　　三、讨论

　　卡孕栓为卡前列甲酯栓(PGF2α)，主要作用为引起子宫收缩和内膜脱落，对人妊娠子宫有强大的兴奋作用，使子宫产生强烈的收缩，前列腺素可使子宫颈的胶原分解酶活性增加，使胶原纤维降解，胶原束间隙扩大，宫颈松弛、软化而变短，胎盘受损，继发血黄体酮水平下降，胎儿缺氧，以及子宫内源性前列腺素上升，引起类似正常分娩时子宫高频率、高幅度收缩，达到流产和引产的目的。其药物吸收和代谢较快，半衰期30 min，平均引流产时间为4～7 h[1]。利凡诺是吖啶类衍生物，通过破坏蜕膜细胞使之溶酶体释放前列腺素而诱发分娩，无软化宫颈的作用，多在24 h发动宫缩，48 h流产。

　　中期妊娠引产成功与否与有效宫缩、宫颈软化以及宫口扩张等因素有关。米非司酮是受体水平拮抗孕激素的一种药物，作用是使子宫蜕膜和绒毛变性，提高子宫对前列腺素的敏感性，软化宫颈，促进宫缩，缩短引产时间，减少产时出血量[2]。药物引产时联合应用能够协同诱发宫缩，使宫颈扩张同步进行，成功率高，建议在服用米非司酮48 h后行引产术。本文84例瘢痕子宫中期妊娠引产患者在术前48 h内均选用米非司酮口服，A组引产成功率为93.0%，B组引产成功率为100.0%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，由此可见，两种引产方法用于终止瘢痕子宫中期妊娠都是有效的。但是国内外大量文献报道卡孕栓完全流产率低于利凡诺组，本文结果显示与文献相同。

　　绝大多数中期引产方法均不能将胎盘胎膜一次性完整排出，这与中期妊娠胎盘结构特点有关。各种中期妊娠引产方法胎盘胎膜残留率不同，胎盘胎膜残留率高是利凡诺引产的一大缺点。本文结果显示B组胎盘胎膜残留率高于A组，但A组胎盘滞留率高于B组。对于胎盘滞留病例需行徒手剥离胎盘术或同时行清宫术，胎盘胎膜残留病例只需清宫术。A组结局处理繁琐，手术难度增大，使产褥期感染机会增加。

　　瘢痕子宫妊娠引产潜在的风险较大，子宫破裂是瘢痕子宫中期妊娠引产的严重并发症之一，1996年Lynch等[3]报道前次以剖宫产终止妊娠而再次妊娠时发生子宫破裂的危险为3.8%。子宫破裂原因与孕周大小、宫缩强度、距离前次手术时间、手术方式、术后切口愈合情况等多种因素有关，随着孕周增大，宫腔压力增高，子宫破裂概率也相应增加。本文发生的1例子宫破裂，距离前次手术时间为2年7个月，无产褥期感染病史，在术中发现子宫创口右下缘肌层薄，考虑破裂原因可能与宫缩过强或切口愈合程度有关。遗憾的是术前超声未检查子宫下段厚度，无法明确切口愈合情况，提示在以后工作中要引以为戒。对于瘢痕子宫中期妊娠引产的患者术前要监测子宫下段厚度，术中要严密观察宫缩强度、频率、阴道出血情况和腹部体征，适时应用宫缩抑制剂。

　　综上所述，米非司酮+卡孕栓阴道后穹窿放置术与米非司酮+利凡诺羊膜腔内注入术用于瘢痕子宫中期妊娠引产都是安全、有效的。利凡诺羊膜腔内注入术操作简单，只需单次注入即可，价格低廉;卡孕栓阴道后穹窿放置术操作比较繁琐，术前需要消毒，多次放置，宫腔感染机会增加，医护人员工作强度增加。因药物需要低温保存，价格较贵，建议首选米非司酮+利凡诺羊膜腔内注入术，对于孕周较小羊膜腔内注射困难者，或对利凡诺药物过敏者应用米非司酮+卡孕栓引产术。有文献报道米非司酮合并卡孕栓引产适用于13～20孕周者，米非司酮合并利凡诺适用于21～24孕周者[4]。无论选用哪种方法，瘢痕子宫妊娠引产属于病理情况，为确保手术的安全必须严格掌握适应证[5]，并做好随时开腹手术的准备。

　　【参考文献】

　　[1]　曹泽毅.中华妇产科学.2版.北京：人民卫生出版社，2007.

　　[2]　王晨红.米非司酮在引产中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2002,18(5)：267-268.

　　[3]　Lynch JC，Pardy JP.Uterine rupture and scar dehiscence.A five-year survey.Anaesth Intensive Care,1996,24(6)：699-704. 8971320

　　[4]　莫承燕，陈小云.84例疤痕子宫中期妊娠引产用药及体会.中外医疗，2009,28(18)：107-108.

　　[5]　刘长新.依沙吖啶羊膜腔内穿刺用于瘢痕子宫妊娠17～27周引产的临床观察.北京医学，2009,31(5)：299-300.