子宫动脉血流检测在预测妊娠合并糖尿病围产儿结局中的价值

　　作者：刘彩娥　王英华　杨永雁 作者单位：030001　太原，山西医科大学第一医院妇产科超声室

　　【摘要】 目的　探讨子宫动脉血流检测在预测妊娠合并糖尿病围产儿结局中的价值。方法　选择妊娠合并糖尿病孕妇58例，随机选择同期分娩的正常孕妇60例为对照组，进行子宫动脉血流指数S/D值、阻力指数(RI)，搏动指数(PI)的测定。比较两组数据，并随访围产儿结局。结果　在妊娠合并糖尿病组中S/D值、PI、RI分别高于对照组，但差异无统计学意义(均P>0.05)。病例组低体重儿PI、RI明显高于正常儿(P<0.05)。巨大儿RI、PI低于正常儿(P<0.05)。病例组其他预后不良PI、RI高于正常儿(P<0.05)。结论　在妊娠合并糖尿病孕妇中进行子宫动脉血流监测，对围产儿结局的预测存在一定局限。

　　【关键词】 超声检查;　糖尿病，妊娠;　妊娠结局;　子宫动脉

　　妊娠合并糖尿病(pregnancy associated with diabetes)包括两种情况，即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才发现或首次发现的糖尿病，是产科较为常见的高危妊娠之一。其发生率逐年升高，因此受到围产界越来越多的关注。本文对此进行了前瞻性研究，对孕晚期妊娠合并糖尿病孕妇子宫动脉血流指数进行检测并随访其妊娠结局，旨在探讨子宫动脉血流指数变化在妊娠合并糖尿病中对围产儿结局的预测价值。

　　一、对象与方法

　　1. 研究对象：选择2008年1月至2009年6月在山西医科大学第一医院行产前检查和分娩的妊娠合并糖尿病病例共58例，年龄22～40岁，平均(29.5±4.1)岁，孕龄30～40周，平均(38.3±0.4)周。随机选择同期分娩的正常孕妇60例为对照组，年龄23～38岁，平均(27.9±2.8)岁，孕周30～40周，平均(39.4±0.3)周，两组孕妇年龄、孕周差异均无统计学意义，均为单胎，孕周按早孕超声检查确定孕龄为准。

　　2. 方法：采用百盛DU6型多普勒超声诊断仪，腹部探头，探头频率3.0～7.0 MHz。受检者取仰卧位，膀胱轻度充盈，略控制呼吸强度。(1)超声检查胎儿：先筛查胎儿畸形并常规检查羊水及胎盘等附属物，然后进行双顶径(BPD)、股骨长(FL)、头围(HC)、腹围(AC)等生物学参数测量，估算胎儿体重。(2)子宫动脉血流参数的测定：随机检测一侧[1]。先在髂前上棘内侧，探头纵切探测到髂内动脉血流波形，舒张期有逆流，典型的高阻力波形，然后探头缓缓内移可见管径较窄的子宫动脉与髂内动脉呈十字交叉(图1)，沿子宫动脉旁开髂内动脉约1 cm处，启用彩色能量多普勒，置取样容积于子宫动脉上直至获取典型的连续3个以上心动周期子宫动脉频谱后，测量S/D值、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)，产前最后一次测值用来统计分析。

　　3. 诊断标准：妊娠合并糖尿病诊断标准参考文献[2];围产儿预后不良包括：胎心监护出现异常导致的手术助娩(剖宫产、产钳术及会阴侧切助娩);新生儿出生后1 min Apgar评分<7分，胎死宫内，胎儿畸形;巨大儿(胎儿体重>4000 g);低体重儿(胎儿体重低于相应孕周正常值第五百分位数)。

　　4. 统计学分析：用SPSS 13.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差(x-±s)表示。计量资料的组间比较用t检验，率的比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　二、结果

　　1. 观察指标比较(表1)：病例组孕妇子宫动脉S/D值、RI和PI分别高于对照组，但差异均无统计学意义(均P>0.05)。表1　对照组及病例组各指标的比较

　　2. 两组围产儿结局比较(表2)：病例组巨大儿、低体重儿及围产儿预后不良明显高于对照组，差异有统计学意义(均P>0.05)。表2　两组孕妇围产儿结局的比较

　　3. 病例组围产儿不同结局孕妇孕周、RI和PI的比较(表3)：将产下正常儿的孕妇作为对照组，产下低体重儿的孕妇与之相比，RI、PI差异均有统计学意义(P<0.05)。各种围产儿结局孕妇间孕周差异无统计学意义。表3　病例组不同围产儿结局孕妇的孕周、RI和PI比较

　　三、讨论

　　正常妊娠时子宫动脉多普勒超声的血流特征：子宫的血流主要由子宫动脉提供。子宫动脉约于子宫颈内口水平达子宫侧缘分为上下两支，较粗的上支(子宫动脉上行支)进入子宫肌层后依次发出弓状动脉、放射状动脉和螺旋动脉三级。其发出的螺旋动脉分布于子宫内膜中，末端通过底板开口向胎盘绒毛间隙射血，在此与胎儿血液进行物质交换。因此，子宫动脉的血供在胎儿生长中发挥了很大的作用。在非孕及早孕妇女中，子宫动脉的多普勒超声频谱波形呈现为高阻力低舒张期成分的特征，并常伴有舒张早期切迹，使舒张期呈驼峰形状(图2)。随着妊娠的进展，为满足胎儿生长发育，胎盘床处的螺旋动脉被滋养细胞侵蚀，管腔扩大而无弹性，血管阻力随之下降。高阻血流逐渐变成低阻力并有丰富的舒张期血流，伴舒张早期切迹的消失。这一生理过程一般在孕22～24周完成[3]。因此，孕妇子宫动脉阻力在妊娠约24周前已经下降至较低水平，随后保持缓慢下降的趋势，以增加血液供应维持胎儿不断增长的需要。而且孕早期因胎盘在子宫壁附着位置的不同，双侧子宫动脉血流阻力会有显著差异，这种差别会随妊娠进展逐渐减小到妊娠晚期几乎消失[1]。本文选取妊娠晚期(孕30周后)妊娠合并糖尿病孕妇为研究对象，随机检测其一侧子宫动脉血流频谱，根据其阻力大小来预测围产儿结局。

　　妊娠合并糖尿病围产儿预后及子宫动脉多普勒频谱的变化：妊娠合并糖尿病临床经过复杂，母婴并发症多，近年随着产科、儿科及内科等多学科的配合，对妊娠合并糖尿病的研究取得了很大的进展，孕产妇死亡率基本与非妊娠合并糖尿病孕妇接近，但围产病率仍较高。尤其围产儿病亡率远大于非糖尿病患者。本研究显示妊娠合并糖尿病胎儿宫内窘迫、早产儿、围产儿死亡率明显高于对照组，两组间比较差异有统计学意义。其子宫动脉血流阻力高于对照组(图3)，但无显著差异。这可能与以下病理生理过程有关：糖尿病孕妇胎盘血管循环阻力增高受两方面因素的影响，即胎儿胎盘血管功能和结构的改变，轻微的血氧不足对胎盘血管阻力无影响，而只有在严重血氧不足的情况下伴随组织缺氧可引发代谢性酸中毒，才会使血管痉挛胎盘循环阻力升高。胎盘血管管壁结构改变在糖尿病孕妇存在与否一直存在争议[4]，有学者认为孕妇体内持续的高血糖会导致微血管病变，但血管病变和阻力增加是一个缓慢的过程，从几个月到几年。因此其血管阻力的改变与糖尿病病史的长短密切相关，一般不会影响到胎儿血管系统[5]。因此我们认为妊娠合并糖尿病孕妇与正常孕妇的子宫动脉血流指数相比较差异无统计学意义。

　　子宫动脉PI、RI值对围产儿结局的预测价值：妊娠合并糖尿病可致多种胎儿异常。巨大胎儿发生率可高达25%～42%[2]。其引发的阴道难产最为常见。本文资料显示糖尿病孕妇巨大儿发生率为22.4%，可能由于部分妊娠合并糖尿病孕妇采取饮食控制和(或)胰岛素治疗，有效控制了血糖，从而导致各地区巨大儿发生率的差异。同时胎儿高胰岛素血症使胎儿氧耗量增加，导致胎儿宫内缺氧、死胎，早产儿及新生儿死亡率增加。再加之妊娠高血压疾病的发生率为正常孕妇的3～5倍，此种情况下，孕产妇及围产儿预后均差。子宫动脉血流阻力指标作为一项无创性的检测，对不良妊娠结局的预测有很大的应用价值[6]。但本研究发现妊娠合并糖尿病胎儿宫内窘迫及新生儿窒息组与正常胎儿组RI、PI比较差异并无统计学意义，这可能由于糖尿病孕妇及胎儿糖化血红蛋白增加影响红细胞对氧的亲和力，使组织与细胞持续处于轻、中度缺氧状态。但是这种轻度的慢性血氧不足不会引起胎盘血管阻力的改变，在此基础上如再并发急性血糖、血压升高便可导致严重的组织缺氧和酸中毒以至于发生胎儿窘迫或胎死宫内[7]，这时胎儿-胎盘循环阻力也会急速改变。但这种急性的阻力增高往往会被超声检测错过，因此超声并不能完全检测到妊娠合并糖尿病孕妇的胎儿宫内窘迫或突发的胎死宫内。本研究还发现，子宫动脉PI、RI变化对低体重儿均有较好的预测价值，这与文献报道结果一致[8]。因为这部分孕妇大多合并有子痫前期或(和)较长的糖尿病史，子痫前期患者滋养细胞对子宫螺旋动脉浸润不足、重铸受阻，导致正常妊娠子宫血流由高阻抗向低阻抗的转变不能顺利完成。孕妇体内持续的高血糖导致微血管病变，使胎盘也有相类似的病理改变[9]。Pietryga等[10]报道产前糖尿病孕妇胎儿巨大儿组PI值显著低于正常体重儿。本研究也显示巨大儿组PI值低于正常组，但差异无统计学意义。较多研究提示妊娠合并糖尿病孕妇巨大儿的成因十分复杂，除高血糖-高胰岛素学说这一经典理论外，还存在诸多尚不明了的影响因素及病理生理途径。临床上主要以母亲血糖水平作为是否治疗的金标准，有时忽略了血糖控制良好但仍然有发生大于孕龄儿或巨大儿的潜在风险。因此，无论母亲血糖控制如何，应加强妊娠合并糖尿病胎儿生长的连续监测，有效监测生长异常胎儿。超声和各种生物学测量方法一直试图提高识别受累胎儿的准确性，但目前国内外尚无一个针对性较强的标准。我们希望能探讨一些更为准确的指标来预测妊娠合并糖尿病巨大儿的发生，为临床医师提供更多的帮助，进一步改善母婴预后不良。但不同研究对其预测价值尚存在争议，这就有待于更多大样本研究来证实其可靠性。

　　(本文图片见光盘)

　　【参考文献】

　　[1]　Zimmermann P，Kujansuu E，Tuimala R.Doppler flow velocimetry of the uterine and uteroplacental circulation in pregnancies complicated by insulin-dependent diabetes mellitus.J Perinat Med,1994,22(2)：137-147.

　　[2]　乐杰.妇产科学.7版.北京：人民卫生出版社，2008：150.

　　[3]　Schwarze A，Nelles I，Krapp M，et al.Doppler ultrasound of the uterine artery in the prediction of severe complications during low-risk pregnancies.Arch Gynecol Obstet,2005,271(1)：46-52.

　　[4]　Singer DB.The placenta in pregnancies complicated by diabetes mellitus.Perspect Pediatr Pathol,1984,8(3)：199-212.

　　[5]　Parlakgumus HA， Durukan T. The relationship between cardiac adaptation to uteroplacental Doppler flow and perinatal outcome in pregnant women with diabetes.Clin Exp Obstet Gynecol,2010,37(1)：39-42.

　　[6]　Papageorghiou AT，Yu CK，Nicolaides KH.The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2004,18(3)：383-396.

　　[7]　Shelley HJ， Bassett JM， Milner RD. Control of carbohydrate metabolism in the fetus and newborn.Br Med Bull,1975,31(1)：37-43.

　　[8]　Kofinas AD， Penry M， Swain M. Uteroplacental Doppler flow velocity waveform analysis correlates poorly with glycemic control in diabetic pregnant women.Am J Perinatol,1991,8(4)：273-277.

　　[9]　Pietryga M， Brazert J， Wender-Ozegowska E，et al.Placental Doppler velocimetry in gestational diabetes mellitus.J Perinat Med,2006,34(2)：108-110.

　　[10]　Pietryga M，Brazert J，Wender-Ozegowska E，et al.Abnormal uterine Doppler is related to vasculopathy in pregestational diabetes mellitus.Circulation,2005,112(16)：2496-2500.