外阴上皮内非瘤样病变治疗进展

　　作者：刘华梅,谢佳,综述,李宗恒△　　作者单位：泸州医学院第一附属医院妇产科,四川 泸州 646000

　　【关键词】 外阴上皮内非瘤样病变;保守治疗;手术治疗

　　外阴上皮内非瘤样病变是指女性外阴皮肤和粘膜组织发生变性及色素改变的一组慢性疾病。它包括外阴鳞状上皮细胞增生、外阴硬化性苔癣以及前两者同时存在的混合性外阴白色病变，常常引起剧烈的、难以忍受的外阴瘙痒而严重影响患者生活质量。因其确切病因不明，临床上许多治疗方法虽能暂时控制其症状，但复发率高。近年来临床医师正努力寻求各种方法以提高患者的治愈率及降低复发率。现将近几年来的治疗进展作一综述。

　　1 保守治疗

　　1.1 激素治疗 因疾病的病理类型不同，其治疗方案也不同[1]。

　　1.1.1 外阴鳞状上皮细胞增生 采用高效皮质激素，如0.1%倍他米松霜、0.0l%曲安奈德软膏或0.025%氟轻松软膏，每日涂擦患处3～4次。当瘙痒症状基本控制后，即应改用作用较轻微的氢化可的松软膏，每日1～2次维持治疗。凡瘙痒顽固，表皮用药无效者，可将5mg曲安奈德混悬液用2ml生理盐水稀释后皮下注射。皮质激素具有抗炎及抗过敏作用，能稳定溶酶体膜，防止溶酶体的释放，干扰补体激活，减少炎症介质的产生，降低毛细血管壁及细胞膜的通透性，减少炎性渗出，抑制组织胺及其他毒性物质的形成与释放，通过上述作用控制瘙痒。皮质激素还能抑制结缔组织的增生，并可使很多组织包括皮肤的蛋白分解代谢增强，从而使增厚的病变皮肤逐渐变薄。

　　1.1.2 外阴硬化性苔癣 采用丙酸睾酮制剂与1%或2.5%氢化可的松软膏混合涂擦，瘙痒症状减轻后逐渐减少以至停用氢化可的松软膏。在用药过程中出现毛发增多或阴蒂增大等男性化副反应或疗效不佳时，可改用0.5%黄体酮霜或软膏局部涂擦。幼女用l%氢化可的松软膏或100tag黄体酮加入30g凡士林油膏局部涂擦而不宜采用丙酸睾酮油膏。凡瘙痒顽固，表皮用药无效者，可将5mg曲安奈德混悬液用2ml生理盐水稀释后皮下注射。丙酸睾酮为雄激素的一种，具有促进氨基酸合成蛋白增加，并使氨基酸分解减少，从而使病灶局部变薄的皮肤恢复或接近至正常皮肤厚度。

　　1.1.3 混合性病变 先用倍他米松霜局部涂擦 6周，继用2%丙酸睾酮软膏涂擦，必要时长期使用。

　　1.2 免疫调节剂治疗 外阴上皮内非瘤样病变患者的发病与体内免疫异常或免疫功能失调有关。其炎症反应可能与TIC介导有关[2]。张小平等[2]用免疫调节剂克白宁(重组人表皮生长因子，a一2b干扰素及中药苦参提取液通过生物化学方法制成)治疗，治疗前后C3(χ2=6.765，P<0.01)及TIC总阳性例数(χ=5 495，P<0.05)差异有显著意义。作者认为与经克白宁治疗后TIC沉积率下降，尤其C3沉积率的明显下降，调整了局部免疫状态，使局部免疫损伤减少，炎症反应减轻，内环境改善，营养障碍得以缓解，使临床症状及临床表现好转。局部应用他克莫司可有效治疗外阴硬化性苔藓[3]。他克莫司是一种局部免疫调节剂，对T细胞具有选择性的抑制作用，它通过刺激皮肤局部的免疫因子而产生治疗作用。

　　1.3 竹红菌素软膏加KS光疗法 靳爱华等[4]用竹红菌素软膏加KS光疗法治疗外阴上皮内非瘤样病变,治疗后复发率较单纯光照射有显著性差异。此疗法有效率高，且无副作用，复发率低。KS光属于一种光热复合治疗仪，是以热为主的光热复合效应，对肌体组织的穿透力最强，照射所需功率小，不会损伤粘膜的基底细胞层，有利于病变部位的修复，无瘢痕且光滑伸展性好，不影响组织的正常生理功能。竹红菌素是一种寄生真菌，有抑菌及光敏作用，光敏药物相当于催化剂，在光的照射下它可以连续不断的产生成千上万活性氧分子，可杀伤上千个细胞，比起常规药物具有显著的高效性。

　　1.4 复方紫河车软膏 谢宛玉等[5]采用复方紫河车(新鲜紫河车加维甲酸)软膏治疗外阴上皮内非瘤样病变，近期治愈率达67.88%，有效率达97.58%。其治疗机理可能是由于新鲜紫河车(胎盘组织)富含多种天然因子，如卵巢激素、乙酰氨基葡萄糖、半乳糖、甘露糖及多种氨基酸，可以为外阴病变组织提供营养，特别是其中含有胎盘球蛋白，其中有多种抗体成分，能增强机体免疫机能，干扰素、溶菌酶等可抑制多种病毒的作用，均可增强免疫功能，且可以抗过敏、止痒、促进上皮细胞恢复正常。维甲酸，具有促进上皮细胞增生、分化，抑制张力原纤维合成，降低角化细胞问的接触作用，从而使角质溶解。该成份的加入，可促使病变组织表皮过度角化层坏死脱落，促进各种胎盘因子的吸收，更好的发挥其治疗作用。以上治疗效果与病理类型无明显相关。

　　1.5 高压氧(HBO)治疗 伍晓倩等[6]用高压氧治疗外阴上皮内非瘤样病变，总有效率达96.43%。HBO的高氧饱和作用能缓解血液供应不足，增加局部组织血氧含量，供给组织氧张力以维持成纤维细胞、吞噬细胞和其他组织的原始细胞活力，提高新陈代谢，从而改变局部营养不良状态。HBO同时具有杀菌和抑菌以及促进生物氧化从而提高机体免疫功能的作用。

　　1.6 超声聚焦治疗 两年前，国内王智彪首创利用超声治疗l例久治不愈的外阴上皮内非瘤样病变，经1次照射即获痊愈，焦鲁霞等[7]采用重庆海扶技术有限公司研制生产的CZF型聚焦超声治疗仪进行治疗聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变900例，治疗后6个月的有效率为94.9% 。治疗后l2个月的有效率为83.7% 。治疗后l2个月有101例患者再次出现明显的外阴瘙痒症状(占11.2%)，再次给予聚焦超声治疗，其中90例达到临床有效。近年来的研究发现，真皮层微血管病变引发表皮出现退行性变，可能是构成该病的重要病理生理学机制[8]。Kowalewski等[9]用三维成像技术研究微血管变化，发现外阴上皮内非瘤样病变时，局部血管壁基底膜增厚，真皮中层及深层血管扩张，正常的毛细血管丛消失，病变区血管的密度较正常外阴组织低。超声聚焦治疗机制[10]就是利用超声波在组织内有良好的能量穿透性和沉积性等特性，把超声波的能量沉积到发生病变的真皮层内，通过超声的机械效应、热效应及空化效应，使病变组织内的小血管、毛细血管及神经末梢首先受到损伤，同时，促进局部微血管的形成，增加血管内皮细胞膜的通透性，改善其微血管和神经末梢的营养状况，改变局部组织生长的微环境，使组织修复和再生，从而达到使病变的外阴皮肤得以康复的目的。聚焦超声技术是近年的一种新的局部治疗手段，具有无创、有效、安全、见效快、恢复快、无放射性等优点[11]，近年来还发现超声波与微血管内的微气泡相互作用后，可使细胞膜通透性增加，并导致直径小于7 m的微血管破裂及内皮细胞间隙增宽，同时还发现微血管的破坏可引起血管新生和血管重铸[12]。我国重庆医科大学超声工程研究所成功的研制出CZF-1型妇科声治疗仪，经临床实践证实，该技术是至今为止治疗外阴上皮内非瘤样病变最有效的新方法[13]。

　　1.7 中药治疗 国内特别是我国基层医院广泛开展了中医和中西医结合治疗外阴上皮内非瘤样病变的临床研究。祖国医学认为本病属阴疮、阴痒范畴，辩证多与心脾两虚，实热淤积，津液亏损有关，久之而外阴干燥，血虚而不能养肝，故阴痒。治疗上药物以杀虫止痒为主，佐以祛风利湿、清热解毒、活血化瘀等中药局部外敷和冲洗，有的还根据辨证论治加服中药煎剂。虽然各地报道的疗效均佳，但普遍缺乏客观的评估指标和远期随访观察[14]。

　　2 手术治疗

　　2.1 外阴切除术 外阴切除术又分为：外阴根治术、单纯外阴切除术、外阴切除并植皮、外阴病灶广泛切除以及外阴神经切除术等。手术范围广泛并不意味着结果更好，相反，会带来一些严重并发症。故目前实际常用的仅为单纯外阴切除术和合并植皮的外阴切除术。只有当外阴活检提示上皮细胞异型、排列不规则时才选择外阴切除术。不推荐将手术治疗作为外阴上皮内非瘤样病变的首选治疗手段[15]。

　　2.2 冷冻、电灼及激光手术 冷冻治疗的近期效果好，但复发率仍高，与外阴切除术的远期疗效相当。有学者对26例外阴上皮内非瘤样病变患者采用电灼治疗，均痊愈或显效，但远期疗效尚不肯定[15]。自激光问世后，人们又先后采用二氧化碳激光、氦氖激光局部照射或波姆光进行局部热疗，一般每疗程l0～l5次，有时需要多个疗程方能奏效，疗效亦不稳定[14]。

　　3 结语

　　外阴上皮内非瘤样病变是一种局部良性病变，应以保守治疗为首选。但因该病的病因不明，目前治疗远未臻完善，有待今后从病因着手，探索寻求更为有效的预防和治疗方法。

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