多站式法诊断早期宫颈疾病的临床价值

　　作者：李书卫,陈曼玲,张峻霄,陈雪银,金松　　作者单位：海南医学院附属医院妇产科，海南 海口

　　【摘要】目的：评价液基细胞学(TCT)、高危型人乳头状瘤病毒(HR-HPV)检测及阴道镜下宫颈病理学检查对早期宫颈疾病的临床诊断价值。方法：320例TCT检查异常的患者，同时行第二代杂交捕获(HC-Ⅱ)检测HR-HPV及阴道镜检查，并取宫颈组织行病理学诊断。结果：宫颈组织学检查细胞阳性率明显高于TCT(P〈0.01);阴道镜下宫颈病理学检查可降低HR-HPV检测的漏诊率;随宫颈细胞学检查级别增加，HPV感染发生率增加(P〈0.01)，CIN发生率增加(P〈0.01)，宫颈病理学诊断HPV感染发生率增加(P〈0.01)。TCT 、HR-HPV检测联合阴道下宫颈病理学检查阳性率可达100.0%。结论：TCT 、HR-HPV检测联合阴道镜下宫颈病理学检查是子宫颈疾病早期诊断重要的辅助手段，三者相结合可提高宫颈早期疾病的检出率。

　　【关键词】 液基细胞学;高危型人乳头状瘤病毒;阴道镜;宫颈病理学检查;早期宫颈疾病

　　[ABSTRACT] Objective： To evaluate the predictive value of liquid-based cervical cytology (TCT)， high-risk human papilloma virus (HR-HPV) detection and vaginal microscopically cervical pathological examination in diagnosis of cervical lesions. Methods： A total of 320 patients that showed abnormal TCT results underwent HR– HPV detection， vaginal endoscopy examination and pathological examinataion. Results： (1) Histological examination showed significant higher positive rate of the cervical diseases than TCT (P〈0.01). (2)Vaginal microscopically cervical pathological examination can reveal more HR-HPV. (3) With increase of cervical cytology levels， the rate of HPV infection and CIN incidence increased; HPV infection revealed by cervix pathology examination also increased. The positive rate of joint TCT， HR - HPV testing and vaginal microscopically cervical pathological examination can be as high as 100%. Conclusions： Combined use of TCT， HR - HPV testing and vaginal microscopically cervical pathology examination is an important auxiliary method for detection of cervical diseases at early stage since it can raise the diagnostic accuracy.

　　[KEY WORDS] TCT;HR-HPV test; Vaginal microscopy; Cervical biopsy;cervical disease at early stage

　　宫颈癌是女性常见恶性肿瘤，仅次于乳腺癌而居于第2位，其发病率有逐年上升趋势，有年轻化倾向， 35 岁以下子宫颈癌的发病率明显上升[1]。我国是宫颈癌主要发病地区，其发病率占世界1/3，防治宫颈癌是医务工作者面临的重要任务，有计划的筛查是降低宫颈癌发病率的主要举措[2]，肿瘤患者能否早期诊断直接影响预后[3]。高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)持续感染是引起宫颈病变及宫颈癌的主要原因[4]，目前第二代杂交捕获法 (hybrid captureⅡ，HCⅡ) 检测病毒DNA，对宫颈病变和宫颈癌有很高的阴性预测值[5]。本研究应用液基细胞学(TCT) 、HC-Ⅱ检测HR-HPV联合阴道镜下宫颈病理学检查检出的早期宫颈疾病，探讨不同检测方法对早期宫颈疾病的临床应用价值。

　　1　资料与方法

　　1.1　研究对象

　　收集2008年1月～2011年1月在我院门诊行TCT检查异常的患者320例，同时行HR-HPV检测和阴道镜下宫颈病理学检查，年龄23～68岁，平均36.8岁，所有患者无急性阴道炎，无宫颈锥切和子宫切除等病史。

　　1.2　方法

　　1.2.1　细胞学诊断

　　采用目前国际流行的TBS分级系统进行细胞学诊断。诊断描述按TBS分级为：(1)正常或炎症;(2)未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASC-US);(3)低度鳞状上皮内病变(LSIL)和高度鳞状上皮内病变(HSIL);(4)鳞癌(SCC);(5)腺上皮异常包括意义不明的不典型腺细胞AGU和腺癌AC。

　　1.2.2　HPV-DNA检测

　　采用HC-Ⅱ技术，检测13种与宫颈癌相关的HR-HPV(包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)，按试剂盒诊断标准HR-HPV DNA≥1.0 pg/mL为阳性。

　　1.2.3　阴道镜下活组织检查病理诊断

　　具体为：(1)正常或炎症;(2)CN：按轻、中、重分为CINI、 CINⅡ、 CINⅢ;(3)浸润癌;(4)其他。

　　1.3　统计学处理

　　计数资料的比较采用χ2检验，P〈0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　320例TCT检测异常的患者，同时行HR-HPV检测和阴道镜下宫颈活检，其中ASC-US 182例，LSIL 62例，HSIL 71例，SCC 5例，病理活检182例。HR-HPV检测、宫颈活检病理检查结果与TCT检查结果比较。随宫颈细胞学检查级别增加，HPV感染发生率、CIN发生率、宫颈活检病理诊断HPV感染率均增加(P均〈0.01);TCT、HR-HPV检测联合阴道镜下宫颈活检阳性率达100.0%。320例HR-HPV、宫颈活检病理检查结果与TCT检查结果比较

　　3　讨论

　　流行病学和生物学资料已证明HPV感染是宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的主要病因[6]，HR-HPV对宫颈上皮的感染是宫颈癌前病变的发展和随后的宫颈癌进展的一种主要的危险因子[7]，大部分HPV感染无临床症状或为亚临床感染，但可致严重后果，ASC-US伴有HR-HPV感染的患者，有54.5%存在宫颈癌及癌前病变，显著高于无HR-HPV感染者[8]，HPV感染无临床症状或危险性增加250倍。特别是近年由于HPV感染增加，现有的防治措施缺乏力度，患者明显年轻化，HR-HPV感染持续存在最终导致宫颈癌变，故宫颈癌是可预防的特殊癌症，HPV感染就是可能患病的信号。选择合适的多站结合的诊断方法是宫颈癌普查中的重要问题，有效、实用的HPV检测非常必要[9]。

　　HC-II检测系统是目前唯一获得美国FDA许可的HPV检测方法，采用RNA探针及专利的特异性第一抗体，目前能一次性精确地检测出18种HRV，其中有13种HR-HPV病毒亚型，而这13种病毒亚型就是引起宫颈癌的直接原因[10]，此系统高度自动化、标准化，阴性预测值99.9%，不受采样、阅片者的误差影响，有良好的重复性，可有效地降低CINⅢ和宫颈癌的漏诊率，且操作简单。本研究中320例细胞学异常者检测HR-HPV，阳性检出率为64.7%(207/320);分别为ASC-US 48.9%，LSIL 67.7%，HSIL 100.0%，SCC 100.0%。结果显示：细胞阳性检出率明显高于TCT阳性检出率(P〈0.01)。无HPV感染意味着一段时期将无宫颈癌或低宫颈癌发生，同时清除了女性宫颈隐匿的HR-HPV感染，也减少了HPV的传播[11]。但陈铁峰等[12]报道在521例患者中HPV阴性有2例诊断为宫颈浸润性腺癌。由此可见， TCT结合HR-HPV检测，可减少宫颈病变的漏诊率。

　　阴道镜检查是利用光学放大技术，观察子宫颈和下生殖道的形态学变化，并定位病变部位以指导活检，影视阴道镜是集图报取、屏幕监视、图文打印、资料存储为一体的电子信号检测系统[13]。阴道镜可直接观察宫颈表面血管和形态以评估病变，并将欲观察的部位放大10～30倍，用来观察病变部位的血管和上皮的改变，对于宫颈高度病变诊断的敏感性与阴性预测值达95%以上， 值得临床参考和推荐应用[14]，在阴道镜指示下定位活检比盲目活检或常规4点活检显著提高，癌前病变及早期癌的准确率可达83.6%～99.5%[15]。以此为病理学提供强有力的支持，应用阴道镜可明显减少细胞学的假阴性[16]，ASC-US患者直接做阴道镜检查， 结果为阳性者作相应处理， 阴性者随访过程中反复作细胞学检查[17]。无论细胞学检查，HR-HPV检测或是阴道镜下宫颈活检，各具有优点和局限性，相互不能替代。以多站式结合筛查的方法，将三者相互结合，可以最大限度弥补相互的缺点，提高宫颈病变诊断的准确性，降低漏诊率和过度诊断率。

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