瘢痕子宫患者再次妊娠临床观察
发表时间：2012-03-05 浏览次数：441次
作者：籍凤宇,王迎欣 作者单位：包头医学院第一附属医院妇产科，内蒙古包头
【关键词】 瘢痕子宫 再次妊娠 临床观察
瘢痕子宫产生的常见原因有剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术等，其中以剖宫产术最为常见。近年来，由于医学的发展、剖宫产术式的完善、人们生活水平的提高及医务人员为避免医疗纠纷的出现，我国剖宫产率居高不下且有逐年上升的趋势，随之而来的剖宫产术后再次妊娠的问题成为产科界关注的主要问题之一。本文对我院瘢痕子宫患者再次妊娠时所产生的问题做一分析，旨在倡导医务人员严把剖宫产指征，降低剖宫产率。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院2006年1月至2010年10月期间共收治瘢痕子宫再次妊娠患者512例，其中孕早期7例(孕周<10周，距上次剖宫产时间<1 年者5 例)，全部因实行人流时发生子宫穿孔入院;孕中期行引产术入院76例，其中2例因子宫破裂行子宫切除术,4例因试产失败行小剖宫产术，10例因合并前置胎盘或胎盘早剥行小剖宫产术，60例引产顺利经阴道分娩;其余429例均为足月分娩的患者，其中11例发生子宫破裂(阴道分娩过程中子宫破裂2例，剖宫产中发现不完全性子宫破裂9例)，286例行二次剖宫产(214例为患者入院后坚决要求手术，72例为经阴道试产失败改行剖宫产术)，32例经阴道顺利分娩。
1.2 处理
1.2.1 孕早期发生子宫穿孔的7例患者中，5例因穿孔小，无脏器损伤及活动性内出血，注射子宫收缩剂保守治疗，同时给予抗生素预防感染;另2例因有活动性内出血行子宫修补术，术后给予抗生素预防感染。
1.2.2 孕中期行引产术的患者中，2例因子宫破裂行子宫切除术的患者均由基层医院使用米索前列醇所致，来我院后经输液、输血，抢救休克，急诊手术切除子宫后挽救了生命;4例在经阴道试产的过程中可疑先兆子宫破裂而行小剖宫产术，术中均见子宫肌层部分破裂，行修补术后保留子宫;7例合并前置胎盘及3例胎盘早剥的患者均主动要求行小剖宫术;60例引产患者均采用羊膜腔内注射利凡诺100 mg，并口服米非司酮促进宫颈成熟[1],同时密切关注产程进展，60例患者均引产成功。
1.2.3 429例足月分娩的患者中，2例阴道分娩过程中出现子宫破裂的患者紧急输液、输血，抗休克抢救，并行子宫切除术;9例剖宫产术中发现的不全子宫破裂均实行了修补术保留子宫，术后给予抗生素预防感染;214例患者及家属因担心子宫破裂、试产失败以及惧怕疼痛等原因，拒绝试产，直接选择剖宫产，术中见患者腹腔中均有不同程度粘连，术中出血量为300～800 mL,术后均给予米索前列醇舌下含服促进宫缩;72例经阴道试产的患者在试产过程中出现宫缩乏力、持续性枕横位等情况，试产失败改行剖宫产术;其余32例均经阴道顺利分娩，符合以下条件：(1) 前次剖宫产术式为子宫下段横切口者，术中无切口撕裂，且术后切口愈合良好，无感染，超声提示子宫下段前壁完好无损，瘢痕厚度达0.3～0. 4 cm 以上。(2) 距前次剖宫产时间超过2 年。(3) 无妊娠合并症及并发症。(4) 前次剖宫产指征不复存在。(5) 宫颈成熟好，无头盆不称。
2 讨论
2.1 有剖宫产史的瘢痕子宫再次妊娠需早孕终止妊娠时，由于子宫瘢痕缺乏弹性,特别是一年内有剖宫产史者,可能有瘢痕愈合不佳，当操作不当易发生子宫穿孔等并发症，故在操作时除了按常规、有步骤地轻柔操作外，还需要注意以下几点：(1)术前可口服米非司酮促进宫颈成熟。(2)术中操作要轻巧、细致、小心，进入宫腔的器械其方向必须与子宫纵轴方向一致，钳夹胚胎组织前先用探针探测宫腔深度，严禁强行推入和拉出等粗暴操作。(3)吸宫时正确掌握和调整负压，以400 mmHg的负压行吸宫术，遇到瘢痕处略降低负压，将胚胎组织吸净，子宫收缩后换小口径管再吸，而且负压降到300 mmHg以下。尽量在宫腔内一次吸完，切忌反复、多次进出宫腔，以免引起瘢痕处穿孔或宫颈管损伤。
2.2 瘢痕子宫再次妊娠子宫破裂的发生率显著增高。有资料显示，有1次剖宫产史的孕妇再次妊娠时子宫破裂发生率<1 %，且大多数发生在分娩过程中，但其发生风险是有1次阴道分娩史的孕妇的37.4倍[2]。本文中瘢痕子宫再次妊娠子宫破裂的发生率为2.62 %。子宫破裂是产科严重的并发症，也是产妇死亡的主要原因之一。瘢痕子宫患者由于瘢痕部位多为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性，肌肉组织明显失去弹性而增加子宫破裂发生的几率。
2.3 瘢痕子宫增加前置胎盘和胎盘早剥的发生率。前置胎盘发生率国内报道为0.24 %～1.57 %,胎盘早剥国内报道发生率为0.46 %～2.1 %[3],考虑原因是瘢痕妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移而增加前置胎盘的发生率，瘢痕部位血运差而易发生胎盘早剥。
2.4 宫缩乏力在阴道试产失败改行剖宫产原因中占首位,剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩试产中可否应用催产素尚有争议，以往认为，瘢痕子宫禁用或慎用催产素;有报道已证实催产素在瘢痕子宫催产和引产中是安全的且能提高剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的成功率。文献报道,剖宫产术后再次妊娠催产素引产阴道分娩成功率为84.3 %，先兆子宫破裂发生率为1.4 %，子宫破裂发生率为0.6 %[4]。虽然催产素在瘢痕子宫试产中进行催产和引产有较高的成功率，但在临床应用中仍有一定的危险性，如必须使用宜在严密监护下进行，以免发生子宫破裂。
2.5 文献报道对于有剖宫产史的孕妇，如果前次指征已不存在，且为子宫下段横切口，此次阴道试产的机会与正常孕妇相似[5]，但是剖宫产所致瘢痕子宫，常常导致孕妇及家属不愿试产，孕妇及家属担心试产失败造成子宫破裂，危及母婴生命，而选择创伤大但“相对安全”的剖宫产。
2.6 瘢痕子宫的并发症包括严重的腹腔粘连导致进腹困难、进腹时间延长，增加孕妇平卧时间，可能导致孕妇仰卧低血压综合征，分离粘连可能损伤盆腔脏器，手术时间明显延长，术中出血量明显高于阴道分娩，且住院时间和医疗费用比阴道分娩明显增多，因此降低剖宫产率成为产科医生的共同心声。
【参考文献】
[1] 盛群英.利凡诺与米非司酮联合用于中期妊娠引产临床观察[J].现代医药卫生,2009，25(2):169-170.
[2] Daltveit AK，Tollanes MC，Pihlstram H，et al.Cesarean delivery and subsequent pregnancies[J].Obstet Gynecol,2008,111(6):1327-1334.
[3] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008：212-236.
[4] 宋芳霞.剖宫产后再次妊娠分娩98 例分析[J].陕西医学杂志，2009,38(10):1405-1406.
[5] 唐丽平.剖宫产术后再次妊娠170 例分娩方式分析[J]. 实用医学杂志,2008,24(18):3227-3228.
