腹腔妊娠6例临床分析

　　作者：蔡瑞贤,戴婉波,覃小红　　作者单位：518104广州医学院附属深圳市沙井医院产科

　　【摘要】 目的：探讨腹腔妊娠的早期诊断及临床治疗效果。方法：回顾性分析1995年1月～2009年1月腹腔妊娠患者6例资料。并将4例中晚期腹腔妊娠患者先取出胎儿，胎盘与大网膜、肠管及子宫后壁紧密相连而无法分离时，应于脐带根部近端结扎，术后要预防感染和止血治疗，同时单次肌注甲氨喋呤50mg，口服米非司酮150mg/日，共3天。对早期腹腔妊娠2例直接切除创面，术后防感染治疗。结果：6例均治愈出院。随访21天，早期腹腔妊娠血HCG阴性，中晚期4例3个月血HCG恢复正常，半年复查B超未见腹腔包块。结论：临床症状、妇产科及早期B超检查均能提高腹腔妊娠确诊率。一经确诊，要及早剖腹探查术，视胎盘附着部位、胎儿是否存活及死胎时间决定是否保留胎盘。

　　【关键词】 腹腔妊娠 剖腹探查术 胎盘 治疗

　　Abstract Objective:To investigate the early diagnosis of abdominal pregnancy,and treatment.Methods:From January 1995 to January 2009 abdominal pregnancy occurred in 6cases,preoperative diagnosis of clinical symptoms,signs,and B mode ultrasound laparotomy in the diagnosis.Surgical in four cases of late abdominal pregnancy,first picked out the fetus,placenta and the omentum,intestine, and closely linked to the posterior wall of the uterus can not be separated from roots at the proximal ligation of the umbilical cord,after strengthening the prevention of infection,bleeding therapy,while a singleintramuscular injection of methotrexate 50 mg,oraladministration of m non Division one 150mg/d,a total of 3d,early abdominal pregnancy two cases of direct excision wound infection happned after treatment.Results:6patients were cured.Followed up for 21 days of early abdominal pregnancy,HCGnegative blood,four cases of middle and late March of blood HCG returned to normal,semiannual review of Bno abdominal mass.Conclusion:The clinical symptoms,gynecological examination and early B ultrasound can improve the diagnosis rate of abdominal pregnancy,once diagnosed,early laparotomy,depending on the placental site,fetal survival and stillbirth time to decide whether to keep the placenta.

　　Key words abdominal pregnancy;exploratory laparotomy;Placenta;Treatment

　　腹腔妊娠系异位妊娠的一种类型，指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发生率约为1:15 000，母体死亡率约5%，胎儿存活率仅为1‰，且经常误诊，死亡率比异位妊娠总死亡率高17倍[1]。我科通过对收治的6例腹腔妊娠患者的早期诊断与治疗，收到了较好的效果，现报告如下。

　　资料与方法

　　1995年1月～2009年1月我科收治6例腹腔妊娠患者，年龄19～38岁，平均27岁。本次妊娠前有人工流产史1次3例，2次人工流产史2例。经产妇5例，初产妇1例。距离上次妊娠33天～4年，平均2.5年。

　　本次妊娠情况：停经史有5例，有早孕反应4例，腹痛1例，阴道流血1例，胎动腹部明显不适1例，胎动消失1例。

　　入院时情况：持续腹痛伴贫血症状有2例，为早期妊娠;有2例妊娠16～18周，外院引产失败;1例停经34周，胎动消失8天;另1例为妊娠33周产检发现腹腔妊娠。

　　术中情况：1例为右侧输卵管妊娠切除术后33天，术中见左侧附件及右侧卵巢外观无异常，右侧输卵管残端愈合好，未见局部出血及屡管，探查大网膜有约0.3cm×0.3cm新鲜绒毛样物，活动性出血明显。另1例位于子宫直肠窝处，孕囊8周左右已破裂，裂口处出血明显，右侧输卵管见陈旧性破裂口，左附件及右卵巢未见异常。2例位于子宫直肠窝与子宫后壁及附件紧密相连，无法分辨输卵管卵巢是否有裂口。2例位于大网膜与肠管表面，子宫及双侧附件未见破裂口。新生儿存活1例。

　　手术方法：2例早期妊娠病例直接切除创面，充分止血;4例中晚期病例刺破包块吸净羊水后，取出胎儿。因胎盘广泛附于大网膜和肠管表面，胎儿存活或胎儿死亡不足4周，考虑剥离胎盘会导致大量出血及器官损伤，所以应于脐带根部结扎后关腹，术后用头孢唑林及甲硝唑治疗5天，肌注MTX 50mg 1次，同时口服米非司酮150mg，每日1次，共3天。

　　结 果

　　6例术后7天腹部切口拆线，可见切口愈合好，均治愈出院。4例中晚期病例无腹痛、发热等腹部感染表现，无肝肾功能损害及骨髓抑制等药物不良反应，随访3个月血HCG呈阴性，半年复查B超未见腹腔包块。2例早期随访4周血HCG呈阴性。

　　讨 论

　　腹腔妊娠的诊断及处理：腹腔妊娠分为原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜及大网膜等处，极少见。其诊断标准：①两侧输卵管和卵巢必须正常，无近期妊娠的证据;②无子宫腹膜瘘形成;③妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠的可能性。促使受精卵原发着床于腹膜的因素可能为腹膜有子宫内膜异位灶。而继发性腹腔妊娠多发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠及子宫缺陷破裂后。腹腔妊娠由于胎盘附着异常，其血液供应不足，胎儿不易存活至足月[2]。此病手术前诊断通常较困难，可根据其停经史、早孕反应史、孕早期下腹部疼痛和胎动后不适等腹部检查发现子宫轮廓不清，但胎儿肢体极易触及，肩先露或臀先露，先露高浮，胎心音异常清晰，胎盘杂音响亮，盆腔检查发现宫颈位置上移，子宫比妊娠月份小并偏于一侧，但有时不易触及，胎儿位于子宫另一侧。有宫缩但宫口不扩张，经宫颈不易触及胎儿先露部。结合B超检查发现子宫腔空虚，胎儿与子宫分离，在胎儿与膀胱间未见子宫肌壁层，胎儿与子宫关系异常或胎位异常，子宫外可见胎盘组织，这些对诊断有重要价值。本组4例中晚期腹腔妊娠病例，妊娠中无腹痛及阴道流血等表现，术中所见子宫及输卵管外观无异常，无子宫腹膜瘘和输卵管妊娠等可能性，诊断为原发性腹腔妊娠。此病一旦确诊，应及时剖腹取出胎儿，因胎儿存活或死亡不足4周，触动胎盘易发生腹腔大出血或损伤腹腔器官，故紧靠胎盘处结扎脐带，将胎盘留于腹腔内。1例患者33天前有右侧输卵管妊娠病史，似继发性腹腔妊娠，但追究上次住院中已行右侧输卵管切除术，术中见绒毛组织，病理诊断为右侧输卵管妊娠。术后14天血HCG降至正常，阴道无流血，患者有性生活史，未避孕，因此诊断为原发性腹腔妊娠。但此病例提示异位妊娠手术中必须找到绒毛，充分清理腹腔，注意可能隐藏绒毛的大肠管表面，术后按规定每周查血HCG 1次至正常2次，1个月内禁性生活。另1例停经8周，妊娠中有腹痛及不规则阴道流血，术中见输卵管有明显破裂口，诊断为继发性腹腔妊娠。

　　MTX及米非司酮作用机制[3]：MTX为叶酸类抗肿瘤药物，对二氢叶酸还原酶有强大而持久的抑制作用，使二氢叶酸不能转变成四氢叶酸，且生成脱氧核糖核酸的过程受阻，网膜致DNA合成障碍。也可阻止嘌呤核苷酸的合成，导致RNA、蛋白质合成障碍，使绒毛滋养细胞变性坏死脱落。目前MTX广泛用于异位妊娠的保守治疗且疗效肯定。大剂量MTX对非增殖细胞，特别是肝细胞也有直接毒性作用。但本研究采取单次用药，总用量少、时间短，未用四氢叶酸钙解毒治疗，而且无1例发生严重毒副作用，术后复查肝肾功能及血常规均无异常。本组根据MTX和米非司酮的不同药理作用，用于腹腔保留胎盘的保守治疗，既减轻了药物的毒副作用，又缩短疗程。因为用MTX治疗腹腔妊娠胎盘留置腹腔、胎盘坏死出血及脱落，易致腹腔感染，故术后应加用抗生素预防感染。

　　减少腹腔妊娠发生及避免破裂引起腹腔内出血：要做好产前检查宣传工作，加强围产保健，对孕期有腹痛和妇检胎位异常或子宫大小与孕周不符以及轮廓不清等应提高警惕。目前诊断腹腔妊娠，B超仍是较理想而可靠的方法，但临床医师也应仔细询问病史、查体、综合分析作出正确的诊断和治疗。由于早期者易误将子宫当作胎盘而漏诊腹腔妊娠，为此检查时必须确定子宫，找出子宫与胚胎的关系，证实胎儿或妊娠产物确实在子宫之外[4]，一经确诊，及时行剖腹取胎术，且术前需积极备血，术中胎盘的处理是关键[5]。

　　【参考文献】

　　1 张爱华.腹腔妊娠1例探讨.中外医疗,2009,10:32.

　　2 乐杰,主编.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2005:116.

　　3 胡琼,陈明,李娜.甲氨喋呤配伍米非司酮治疗胎盘部分植入的临床观察,2005,28(3):250-252.

　　4 曹泽毅,主编.中华妇产科.第2版.北京:人民卫生出版社,2004:335.

　　5 黄伟玲.腹腔中期妊娠2例.广西医学杂志,2007,29(2):312.