不同产科处理对妊娠合并重症肝炎妊娠结局的影响

　　作者：夏革清，吴超英　　作者单位：湖北，华中科技大学附属协和医院妇产科

　　【摘要】 目的 回顾分析不同产科处理对妊娠合并重症肝炎妊娠结局的影响。方法 1998年1月至2007年12月我院收治的妊娠合并重症肝炎病人8例，分析不同产科处理方式下母儿或母婴存活情况。结果 8例患者，平均年龄26岁，晚孕6例，2例剖宫产，孕妇均存活，4例早产临产，1例孕妇存活，3例孕妇死亡，中孕2例，1例晚期自然流产，孕妇存活，1例药物流产，孕妇死亡。新生儿1例剖宫产存活，1例足月临产死胎，4例早产死亡，2例流产。结论 妊娠合并重症肝炎孕中晚期，剖宫产术可显著提高对孕妇的抢救成功率。

　　【关键词】 妊娠;重症肝炎;剖宫产

　　Influence of different obstetric treatment to pregnancy outcome in pregnancy combined with severe hepatitis XIA Ge-qing，WU Chao-ying.Department of Obstetrics and Gynecology，Union Hospital，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022,China

　　[Abstract] Objective Retrospective analysis on the influence of different obstetric treatment to pregnancy outcome in pregnancy combined with severe hepatitis.Methods Different obstetric managements and different pregnant results were considered among the 8 pregnant women whom were in combined with severe hepatitis during 1998~2007 in our hospital.Results Eight patients were enrolled，whose average age was twenty-six years old.There were six in the later pregnancy，of which two were alive，three of the other four preterm women dead.To the two midterm women，one was alive for nature abortion and one dead of medical abortion.While to the neonatal，only one was alive after cesarean.Conclusion To midterm and trimesterm pregnancy combined with severe hepatitis，cesarean can significantly increase the women’s survival rate.

　　[Key words] pregnancy;severe hepatitis;cesarean

　　我国是肝炎大国，妊娠合并肝炎的发生率高，严重威胁母儿健康。据1991年全国孕产妇死因调查协作组报道，妊娠合并肝病占孕产妇死因顺位第6位，而妊娠合并重症肝炎孕妇死亡率高达80%，占孕妇间接死亡原因第2位，胎儿死亡率几乎是100%[1]。所以，正确认识和处理妊娠合并重症肝炎，对改善妊娠结局，提高母儿生存率意义重大。本文回顾分析了我院近10年的临床病例，就不同产科处理对妊娠合并重症肝炎结局的影响进行研究，以提高大家对该重症疾病的认识，降低围产期婴儿风险。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 8例妊娠合并重症肝炎患者为笔者在益阳市中心医院进修期间在多位老师的指导和帮助下所收集的1998年1月至2007年12月在该院传染科及产科住院的患者。年龄19~34岁，平均26岁，孕周17~40周，初产妇6例，经产妇2例，具体资料见表1。

　　1.2 诊断标准 按2000年第10次西安全国传染病与寄生虫学术会议修订标准(起病急剧，中毒症状明显，黄疸严重)。

　　2 结果

　　2.1 临床特点 8例患者，病程最长3个月，最短15天，均表现有不同程度的消化道症状及黄疸，1例少尿，2例出现神志不清。孕周最小17周，最大患者一般情况比较 40+周，流产1例，早产3例，顺产1例，早孕药物流产1例，剖宫取胎1例，足月剖宫产1例。

　　2.2 实验室检查 总胆红素178~367 μmol/L，平均201 μmol/L，GTP 140~680 IU/ml，平均289 IU/ml，PT 45~60 s。

　　2.3 妊娠结局 足月妊娠2例，1例顺产后新生儿抢救无效死亡，产妇产后36 h死亡，1例剖宫产母儿存活;4例中孕，胎儿均未存活，2例产妇于产后2 h、12 h死亡，2例存活，1例剖腹取胎、1例早产;早孕自然流产1例产妇存活，药物流产1例产妇于产后41 h死亡。表2 产科处理与妊娠结局

　　3 讨论

　　3.1 妊娠合并肝炎的特点 妊娠后机体发生一系列生理变化，增加肝炎的诊治难度，而肝炎会加重早孕反应，并使妊娠中、晚期并发症发生率上升。所以，妊娠与肝炎相互影响，使妊娠合并重症肝炎的比例增加。据报道，妊娠合并乙肝者1%～5%并发重症肝炎。对肝炎而言，妊娠期新陈代谢旺盛，营养物质消耗多;血清蛋白、血糖、糖原储备减少，内分泌变化所产生的大量性激素，如雌激素需在肝内代谢和灭活，加重肝脏负担;同时胎儿的代谢和解毒作用要依靠母体肝脏来完成，肝酶异常，肝功能损害更明显;而肝炎在早孕期加重早孕反应;肝炎孕妇抵抗力下降，易感染，易合并全身感染和局部羊膜腔感染，胎膜早破[2]。从本研究的8例妊娠合并重症肝炎病例的分析发现，首发症状均为消化道症状，表现为恶心、呕吐，1例出现少尿、肾功能损害，1例出现感染发热，1例胎膜早破，2例出现肝性脑病昏迷，肝炎易并发其他器官功能受损，甚至会引起多器官功能衰竭。产后大出血是妊娠合并肝炎最易发生的并发症。由于肝脏是一个重要的造血器官，如果肝功能受损害严重，则可使一些凝血因子(如纤维蛋白)合成减少，血小板数目减少，凝血功能低下，出血倾向加重，易发生产后出血，产后出血率为19.4%。8例重症肝炎患者，均出现不同程度的产后出血，死亡4例均因产后大出血、DIC、多器官功能衰竭所致，出血及死亡率远高于已报道的普通肝炎产妇。

　　3.2 妊娠合并重症肝炎的产科处理 肝炎孕妇易早产、死胎、死产，积极有效的产科处理对降低孕产妇死亡有重要意义。有报道妊娠合并重症肝炎孕妇死亡率高达80%，胎儿死亡率几乎是100%。本文道的8例患者，孕妇总的死亡率为50%，新生儿仅1例存活，死亡率约90%。该院10例DIC病历，其中有3例为妊娠合并重症肝炎，均在保守治疗过程中死亡。上海医科大学妇产科医院根据1990年资料，也报道了22例妊娠合并重症肝炎病例，其中13例保守治疗等待阴道分娩者，有2例未产死亡;另11例分娩后，仅4例存活，另外9例经保守治疗后适时行剖宫产同时切除子宫，8例存活;1例剖宫产术后因DIC而死亡[3，4]。本研究8例妊娠合并重症肝炎，4例死亡，其中3例死亡均发生在经阴道分娩后，1例死于中孕药物流产后。4例抢救成功，2例系剖宫产，另两例 1例自然流产，1例早产，产妇存活。因此，我们认为，晚孕剖宫产孕妇死亡率为0，较阴道分娩(75%)大大降低。早中孕期，药物流产除了流产过程同正常分娩，米非司酮会加重肝损害，应禁忌使用。所以若排除自然流产的影响，从本研究看，选择积极的手术产对提高孕产妇抢救成功率有积极意义。本研究2例未手术而孕妇抢救成功者，1例自然流产，1例早产，分别于宫缩后约1 h、3 h结束分娩，产程短，产后子宫收缩好，出血不多，与产程及产后出血有密切关系。对妊娠合并重症肝炎患者的产科处理，不同学者观点不一。国内学者有的主张一旦确诊，立即终止妊娠。也有的则认为经产妇早产者在积极保守治疗情况下，可争取阴道分娩，初产妇且已足月或近足月者，应在上述积极治疗1～2天后剖宫产术结束分娩。国外学者则多主张保守治疗，可能与医疗水平及经济差异有关。如人工肝支持系统及器官移植手术的广泛开展及技术的成熟，使部分肝衰竭患者经肝移植获得新生，从而可能减少手术产[3]。

　　3.3 影响妊娠结局的其他因素 妊娠合并肝炎早期诊断、处理，预防其转化为重症肝炎对母儿预后意义重大。妊娠合并肝炎的孕产妇及围生儿病死率为1.6%、1.70%~4.16%，重症肝炎时则可分别高达80%、90%以上。国外学者曾比较了不同经济状况地区妊娠合并肝炎的情况，发现经济相对落后的地区，重症肝炎比率高，且抢救成功率低[6，7]。3例死于妊娠合并重症肝炎DIC者均为农民。从本研究看，8例患者中，7例为农民，1例无固定职业，经济基础差。本研究4例死亡者均为农民，1例患者因经济原因产后放弃抢救死亡。8例患者病程均在15天以上，最长的近2个月，2例出现昏迷方入院，与患者的就医条件及经济状况直接相关。

　　综上所述，妊娠合并重症肝炎的死亡率高，严重威胁到母婴健康。提高就医条件，改善经济状况对预防重症肝炎的发生起重要作用。积极的产科处理，对抢救母婴生命起重要作用。就目前而言，积极手术治疗对挽救母儿生命起积极作用。

　　【参考文献】

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