青年女性急性脑血管意外5例诊治分析

　　作者：王彦成,王文栋,杨少烽　　作者单位：宝鸡市陈仓医院，陕西 宝鸡

　　【关键词】 急性脑血管意外;青年女性;甘露醇;醒脑静

　　近年来，青年人急性脑血管意外呈上升趋势，本病发病迅速，病情凶险，病死率、致残率极高。本文将我院2003年1月至2007年7月收住的5例较典型的青年女性病例分析报道如下。

　　1 临床资料

　　例1，患者20岁，以头痛、恶心、呕吐3 h入院。既往健康，无妇科病史。3 h前正在体力劳动时突然头痛，以后枕部为甚，呈撕裂样痛，恶心、呕吐5次，急诊入院。体格检查：查体：血压140/100 mmHg，颈强直，双瞳孔等大，直径约3 mm，对光反应迟钝，双肺未闻及啰音，心律齐，四肢肌张力增高，双侧巴彬斯基征阳性。腰穿：颅内压200 mmH20，呈均匀一致血性脑脊液。实验室检查：血糖、电解质均正常。头颅CT示：脑沟、脑池内广泛高密度影。按蛛网膜下腔出血给予止血，20%甘露醇125 ml静脉点滴，4次/d，脱水降颅压等常规治疗，并及时给予醒脑静注射液20 ml加入5%葡萄糖250 ml静脉滴注，2次/d。3 d后神志转清，醒脑静减为1次/d并口服尼莫地平缓解脑血管痉挛。1个月后症状完全消失，脑脊液检查及头部CT正常，治愈出院。

　　例2，患者25岁，以昏迷约2 h之代诉入院。孕1产0，孕30周，未做孕检，平素便秘。2 h前解便时突然头痛、恶心、昏倒，神志不清。查体：血压170/110 ㎜Hg，颈强直，双瞳孔等大，对光反应存在，双肺未闻及啰音，心律齐，腹部膨隆。四肢肌紧张，巴彬斯基征阳性。实验室检查：WBC 11.2×109/L，Hb 110 g/L。血糖 4.5 mmol/L。腰穿：颅内压210 mmHg，呈均匀一致血性脑脊液。诊断为妊娠高血压并蛛网膜下腔出血。给予吸氧、镇静、脱水降颅压等常规治疗基础上用25%硫酸镁20 ml静注控制血压。急请妇产科会诊并行剖宫产术，娩出一活体男婴。术后进行相应对症处理，并给予醒脑静注射液20 ml加入5%葡萄糖250 ml静脉滴注，2次/d，20%甘露醇125 ml静脉滴注4次/d，腰穿缓慢放出血性脑脊液5 ml～10 ml后注入等量生理盐水置换,每次约20 ml,隔日1次,共3次。1周后神志完全清楚，血压120/90 mmHg，仍有持续性后枕部隐痛。腰穿：颅内压190 mmH2O，脑脊液色泽较前变淡黄。头颅CT示：脑沟、脑裂内有高密度影。用尼莫地平加颅通定口服，胞二磷胆碱、吡啦西坦等对症、支持、营养脑细胞治疗。住院40天后能下床活动，生活自理，治愈出院。

　　例3，患者30岁，以孕31周伴浮肿10 d入院。系二胎生产，平素健康。血压170/100 mmHg，面部及双下肢浮肿，五官端正，心、肺未见异常，腹部膨隆，双下肢凹陷性水肿，尿蛋白(++)。诊断：妊娠高血压综合征。给予镇静、降压、利尿等对症治疗，次日解大便后突然头痛、恶心、言语不利、右侧肢体无力，继之神志不清。内科查体：意识不清呈浅昏迷状态，双瞳孔光反应存在，右鼻唇沟变浅，颈稍强，右上、下肢肌张力增高，右巴彬斯基征阳性。实验室检查：血糖4.8 mmol/L，血钾5.0 mmol/L。头颅CT示：左基底节区可见均匀一致的高密度影。诊断：妊娠高血压并急性脑出血(量约20 ml)。给予20%甘露醇125 ml静脉点滴，4次/d，及吸氧、降压、止血等对症治疗，剖宫产终止妊娠。继后体温上升达39℃、血压180/110 mmHg，燥动不安、谵语，给予25%硫酸镁40 ml稀释后静脉点滴降压、静注冬眠Ⅰ号(氯丙嗪、异丙嗪各50 ㎎、盐酸哌替啶100 ㎎)，醒脑静注射液20 ml加入5%葡萄糖250 ml静脉滴注，3天后血压下降，体温正常，神志转清，结合胞二磷胆碱、脑活素等治疗，1个月后病情好转，复查头颅CT示：病灶基本吸收。右侧肢体轻度功能障碍，基本治愈出院，0.5 h随访完全康复。

　　例4，患者26岁，以产后头痛、精神异常伴左上肢活动不灵1 d入院。1天前在乡镇卫生院足月顺产1男婴，产后头痛、恶心、未呕吐、思维混乱、近事遗忘，左上肢活动力差，给予对症治疗后效果不佳而入我院。既往健康，孕1产1，否认精神病史。查体：血压140/90 mmHg，表情淡漠、谵语、记忆力差。五官端正，双瞳孔等大、对光反应存在，颈无抵抗感，心、肺未见异常，左上肢肌张力增高、肌力Ⅲ级，膝反射存在，巴彬斯基征未引出。头颅CT示：右颞叶可见一椭圆型高密度影，周围有水肿带，第三脑室受压。诊断：产后急性脑出血(量约18 ml)。给予吸氧、镇静、甘露醇脱水降颅压、醒脑静注射液10 ml加入5%葡萄糖250 ml静脉滴注，2周后病情稳定，智力恢复正常。结合胞二磷胆碱、吡啦西坦脑蛋白水解物及康复治疗于住院40 d后，生活自理，左上肢肌力Ⅳ级，复查头颅CT示：血肿完全吸收，治愈出院。

　　例5，孕妇27岁，孕2产0，因停经37+5周、臀位收住院。入院后因臀位初产行子宫下段剖宫产术，手术顺利，活产女婴未见异常。术后行常规预防感染、促子宫复旧治疗，阴道恶露量、色正常。3 d后患者无明显诱因出现反应迟钝，右上肢无力。请神经内科会诊查体：血压110/70 mmHg，神清，发音困难，右侧鼻唇沟变浅，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级，双膝反射存在，右巴彬斯基征阳性。头颅CT平扫显示：双侧额顶叶及左侧颞叶可见多发性低密度灶。诊断：脑梗死。给予低分子肝素钠、阿司匹林抗凝，醒脑静注射液10 ml加入5%葡萄糖250 ml静脉滴注，及营养神经治疗，患者病情逐渐好转，阴道恶露量无增多。20 d后病情明显好转，可语言交流，右上肢肌力Ⅳ级、右下肢肌力Ⅴ级，基本治愈出院。

　　2 讨论

　　青年女性急性脑血管意外在临床工作中十分常见，其发病急，病死、病残率高，需采取积极有效地救治措施。急性出血性脑血管病其主要病因为：颅内动脉瘤破裂和脑血管畸形，其次还有高血压、动脉粥样硬化等[1]。其诱因可为：情绪紧张、用力过度、便秘等。另外产后多汗，产时、产后失血致血容量不足、脑血管痉挛及妊娠期血液呈高凝状态，容易形成血栓，考虑为缺血性脑血管病的主要诱因[2]。青年女性急性脑血管意外诊断并不困难，根据突发剧烈头痛及呕吐，面色苍白，冷汗、脑膜刺激征以及腰穿发现血性脑脊液或/和定位体征，以及头颅CT扫描发现阳性改变等，即可明确诊断。一旦诊断应立即镇静、降颅压，根据情况选择终止妊娠，请相关科室协助治疗。甘露醇作为脱水、利尿及氧自由基清除剂是目前治疗急性脑血管意外、颅脑损伤、控制脑水肿的最常用药物，据研究半量甘露醇可达到和全量甘露醇相同的降颅压效果，而肾毒性的概率会极大降低[3]。我们通过使用证实，半量甘露醇降颅压是一种安全、有效、不良反应少的好方法。中药醒脑静注射液是由传统名方“安宫牛黄丸”改制而成的水溶性注射液。醒脑静注射液具有兴奋呼吸中枢，改善脑循环之功能，能明显改善脑水肿和脑缺氧状态，对各种原因引起的意识障碍疗效显著[4]。本文5例患者通过应用甘露醇、醒脑静等积极抢救治疗，效果满意。从中总结的经验是：积极治疗妊娠期高血压病，联合应用硫酸镁解痉降压药物，以控制子痫和防止高血压脑病;嘱青年女性及孕、产妇合理调配饮食;蛋、奶含蛋白质高，但细腻易诱发便秘，应指导孕、产妇多食水果蔬菜(如香蕉、韭菜)防止便秘;入院后需严密监护生命体征，必要时给予镇静，剖宫产者应及早镇痛消除诱因，并及时与家属签订知情同意书防止医疗纠纷;由于本病病死率高，一旦发现应及时应用甘露醇、醒脑静等，请神经内科会诊并做好复苏准备。

　　【参考文献】

　　[1] 李坤成.蛛网膜下腔出血的影像学诊断[J].中国实用内科杂志,2006,26(11):804.

　　[2] 李静，曾琴，任青.妊娠合并烟雾病1例[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(6):461.

　　[3] 徐建国,徐敏,陈新国.半量与全量甘露醇降颅内压效果比较[J].临床荟萃,2005,20(21):1238.

　　[4] 王小平,王涌.醒脑注射液治疗病毒性脑炎引起意识障碍30例[J].陕西医学杂志,2006,35(10):1398.