全脑放疗联合三维适形局部加量治疗58例乳腺癌脑转移疗效分析

　　作者：刘丽,王晓萍,钱军,丁巍,张新良　　作者单位：解放军第八一医院全军肿瘤中心放疗科，江苏 南京

　　【摘要】目的：评价脑转移肿瘤三维适形放射治疗的临床意义。方法：58例乳腺癌脑转移患者随机分为两组，每组29例，1组采用全脑放疗(WBRT),1.8～2.0Gy/次，每周5次，总剂量30～40 Gy;另1组采用全脑放疗加三维适形局部加量(WBRT+3D-CRT)。结果：WBRT+3D-CRT组肿瘤局部控制率(79.31%)明显高于WBRT组(44.83%)(P<0.05)，中位生存期(12.3个月)明显长于WBRT组(5.2个月)(P<0.05)，KPS评分明显高于WBRT组(P<0.05)。结论：全脑放疗加三维适形放疗治疗乳腺癌脑转移在局部控制率和生存时间上均优于单纯全脑放疗。

　　【关键词】 乳腺癌;脑转移;放射治疗

　　[ABSTRACT] Objective： To evaluate the effects of three-dimensional conformal radiotherapy (3DCRT). Methods： A total of 58 cases of brain metastases caused by breast cancer was randomly divided into 2 groups with 29 cases in each group. One was treated with whole brain radiotherapy (WBRT)， 1.8 ～ 2.0Gy / times， 5 times per week with a total dosage of 30～40Gy， the other group was given WBRT+3D-CRT. Results： The group that had WBRT+3DCRT showed higher rate of patients that were under control comparing with the other group(79.31% vs. 44.83%)(P<0.05). The medial survival time of those had WBRT+3DCRT was longer than that had WBRT (12.3 months vs. 5.2 months) (P<0.05). Conclusions： WBRT combing with 3DCRT shows better effects on brain metastases caused by breast cancer than WBRT alone regarding to clinical outcomes and patients′ survival time.

　　[KEY WORDS] Breast cancer; Breast cancer; Radiotherapy

　　在脑转移患者中，乳腺癌是仅次于肺癌脑转移的第二大原发肿瘤，脑转移发生率10%～20%，其中20%的乳腺癌患者死于脑转移[1] 。一般认为，脑转移的中位生存期在未作正规治疗的患者是1个月，单纯皮质激素治疗的是2个月，接受放疗的是5～6个月，综合治疗可望达6个月以上[2,3]。近十几年来，随着放射治疗技术的发展，三维适形放射放疗已广泛用于脑转移的治疗，并已证实较全脑放疗能够明显提高局控率、改善患者的生存质量。现将本科2004年10月～2009年4月收治的58例乳腺癌脑转移的治疗效果总结如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　2004年10月～2009年4月本科收治经病理确诊为乳腺癌和影像学(CT和/或MRI)诊断为脑转移的患者58例，无合并其他恶性肿瘤史，具有完整的病历和随访资料，其中男性1例，女性57例，年龄26～69岁(中位年龄48岁);浸润性导管癌49例，浸润性小叶癌7例，其他2例;ER阴性26例，阳性11例，PR阴性19例，阳性18例，CerbB-2阴性23例，阳性32例，3例ER、PR、CerbB-2不详。脑转移灶均经头颅MR或CT证实，1～3个42例，>3个16例;转移灶最大直径<4 cm。随机分为两组，每组29例，1组行单纯全脑放疗(WBRT)，另1组行全脑放疗加三维适形放疗(WBRT+3D-CRT)。

　　1.2　治疗方法

　　放疗采用美国瓦里安2100 C/D直线加速器，予6MV-X射线外照射，TPS治疗计划系统为飞利浦公司ACQPlan计划系统。患者治疗前均取仰卧位，用热塑面罩固定头部，3 mm间距进行头部连续螺旋CT增强扫描。扫描范围是从颅顶至颅底线以下5cm，然后将定位CT结果经医院内部网络传送至我科TPS计划系统进行处理。(1)全脑放疗：以颅底线为下界，上界及前后界开放。放疗方法：两侧野对穿照射，1.8～2.0Gy/次，每周5次，总剂量30～40Gy;根据患者症状予以甘露醇及激素治疗。58例均经全脑放疗。(2)三维适形放疗(3D-CRT)：患者全脑放疗结束后，单发或局限多发病灶给予缩野3D-CRT局部加量照射，勾画肿瘤大体体积(GTV)，临床靶体积(CTV)是GTV外扩3～5 mm，计划靶体积(PTV)是CTV外扩3～5 mm,95%等剂量曲线包绕PTV。脊髓、晶体、脑干等危险器官均在安全剂量范围内。采用3～5个共面或非共面3D-CRT照射，剂量为2～3 Gy/次，每周5次，总剂量10～20 Gy。放疗期间给予皮质激素和(或)甘露醇对症支持治疗。58例中29例全脑放疗后加用三维适形放疗。

　　1.3　疗效评价标准

　　生存期从脑转移治疗开始算起，生存质量以治疗前、后的KPS评分为标准;放疗引起的反应以随访时患者的症状、体征及影像学检查进行评价;肿瘤局部控制率于治疗结束后1个月按世界卫生组织标准进行评价。根据影像学检查结果：完全缓解(CR)：肿瘤完全消失;部分缓解(PR)：肿瘤缩小>50%或出现肿瘤失增强效应及瘤体囊性变;无效(NC)：肿瘤增大<25%或缩小<50%;进展(PD)：肿瘤增大>25%或出现新病灶。

　　1.4　统计学处理

　　采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，两组间局部控制率比较采用χ2检验，中位生存期比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 　结果

　　随访时间2～32个月(截止至2010年4月),4例失访，随访率93.1%。

　　2.1　肿瘤局部控制率

　　WBRT、WBRT+3D-CRT组局部控制率分别为44.83%(13/29)和79.31%(23/29)，WBRT+3D-CRT组与WBRT组相比肿瘤局部控制率明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，　2种放疗方式肿瘤局部控制率比较

　　2.2　中位生存期

　　WBRT组中位生存期为5.2个月，WBRT+3D-CRT组中位生存期为12.3个月，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.3　生存质量

　　两组治疗前、后均予以KPS评分，结果显示，WBRT+3D-CRT组治疗后KPS评分较WBRT组高，分别为82.8%(24/29)和51.7%(15/29)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.4　不良反应

　　两组患者放疗后的急性反应主要为乏力、食欲下降、头晕、头痛、恶心、呕吐，晚期反应为思维、记忆力减退，未见有肿瘤出血、放射性脑坏死的病例。

　　3　讨论

　　WBRT是脑转移瘤传统的治疗方法，尤其是多发脑转移患者，WBRT是标准治疗方法，可改善患者的生活质量并适度延长生存期。全脑照射后有约1/3以上病变未达到局部控制[4]。三维适形放疗技术正是以其定位准确、可大剂量集中照射病灶区而肿瘤周围正常组织得到较好保护的特点，使得局限性脑转移瘤患者可在不增加甚至减少正常组织放射损伤并发症的前提下，达到进一步提高局控率的目的，进而可能改善生存率[6,7]。研究表明，提高总剂量对改善脑转移放射治疗预后有显著意义，认为总剂量48～60 Gy可较好控制脑转移病灶。本组局限资料的单因素分析中，显示放疗总剂量明显影响乳腺癌脑转移患者的预后，笔者在组间特点相似的情况下，对脑转移瘤患者进行了WBRT+3D-CRT与WBRT的对照研究：前者局控率高于后者，有显著性差异(P<0.05)。因此，从本研究看，WBRT联合3D-CRT局部加量疗效优于WBRT，对乳腺癌脑转移患者有着较好的姑息治疗效果，能显著改善生活质量，适度延长患者的生存期，毒副作用可以耐受[8]。

　　目前已有研究证实对小细胞肺癌患者进行预防性颅脑照射可提高生存率，因此，预防性头颅照射是否也可以对脑转移高危因素的乳腺癌患者进行预防性治疗，改善其预后，还需要大样本的临床研究。

　　【参考文献】

　　1　 Park HC， Seong J， Han KH，et al. Dose-response relationship in local radiotherapy for hepetocellular carciuma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2002,54(1)：150-155.

　　2　岳养军，陈菊梅，魏世华，等.X射线立体定向放射治疗配合全脑照射治疗脑转移疗效分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2001,10(2)：112-114.

　　3　李刚.脑转移癌的药物治疗现状及进展 [J].实用临床医药杂志，2009,13(5)：117-120.

　　4　殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学[M].第4版.北京：中国协和医科大学出版社，2008：1209-1210.

　　5　万明辉，许文伟，孙濮.放射治疗43例非小细胞肺癌脑转移疗效分析[J].中国医疗前沿，2009,4(2)：13-14.

　　6　丁颖，黄晓波，王希成，等.立体定向放疗与全脑放疗局限性脑转移瘤的疗效预后分析[J].中山大学学报(医学科学版),2008,29(4)：453-458.

　　7　田野.乳腺癌放射治疗简介[J].实用临床医药杂志，2008， 12(2)： 30-32.

　　8　刘飞飞，徐云.心理干预对乳腺癌患者情绪及生活质量的影响[J].实用临床医药杂志(护理版)， 2007; 3(6)： 27-28.