体外受精-胚胎移植治疗中卵巢反应性的影响因素分析

　　作者：钟依平,沈晓婷,齐诠,周灿权,李　　作者单位：中山大学附属第一医院生殖医学中心，广东 广州

　　【摘要】 【目的】 探讨体外受精-胚胎移植(IVF-ET)过程中卵巢对控制性促排卵(COS)反应性的影响因素，寻找合适的预测卵巢反应性的指标。【方法】 回顾性分析在中山大学附属第一医院生殖医学中心接受IVF-ET的1342名不孕病人IVF-ET第1治疗周期的资料。【结果】 采用单因素线性回归分析：女性年龄、基础血清FSH、E2水平、基础血清FSH/LH比值与控制性促排卵的获卵数呈负相关(P < 0.01)，而月经周期天数、基础血清LH水平与控制性促排卵的获卵数呈正相关(P < 0.01)。经多因素线性回归分析：女性年龄、基础血清FSH、E2水平、基础血清FSH/LH比值与控制性促排卵的获卵数呈负相关(P < 0.01)，而月经周期天数与控制性促排卵的获卵数呈正相关(P < 0.01)。【结论】 女性年龄、月经周期天数、基础血清FSH、E2水平、基础血清FSH/LH比值可以预测控制性促排卵的卵巢反应性。

　　【关键词】 卵巢储备; 排卵诱导; 卵巢反应性

　　Factors Influencing Ovarian Response during In Vitro Fertilization and Embryo Transfer∥

　　ZHONG Yi-ping，SHEN Xiao-ting，QI Quan，ZHOU Can-quan，LI Jie，FANG Cong，LIANG Xiao-yan

　　(Reproductive Medicine Center， The First Affiliated Hospital of SUN Yat-sen University， Guangzhou 510080， China)

　　Abstract： 【Objective】 To investigate the factors affecting ovarian response during IVF-ET and try to find some appropriate markers to predict the ovarian response. 【Methods】 A total of 1342 first cycles of IVF-ET performed in Reproductive Medical Center of the First Affiliated Hospital， SUN Yat-Sen University were analyzed retrospectively. 【Results】 There was a decreasing tendency in the number of oocytes retrieved after controlled ovarian stimulation (COS) with the increase of women age，basal FSH，E2 levels and basal FSH/LH. While there was an increasing tendency in the number of oocytes retrieved after COS with the increase of menstrual cycle and basal LH level. The results were concluded by single-variate analysis. After a multi-variate linear regression， there was still a decreasing tendency in the number of oocytes retrieved after COS with the increase of women age， basal FSH，E2 levels and basal FSH/LH. While there was an increasing tendency in the number of oocytes retrieved after COS with the increase of menstrual cycle. 【Conclusion】 Women age， menstrual cycle， basal FSH， E2 levels and basal FSH/LH can predict ovarian response during controlled ovarian stimulation.

　　Key words： ovarian reserve; ovulation-induction; ovarian response

　　体外受精与胚胎移植术(in vitro fertilization and embryo transfer， IVF-ET)的妊娠成功需要培养出高质量的胚胎供移植，这与获取适量数目的成熟卵母细胞有关，目前主要通过控制性促排卵(controlled ovarian stimulation，COS)技术来实现。而并非所有不孕症患者都对控制性促排卵有良好反应，如何准确地预测卵巢储备功能是目前生殖医学领域亟待解决的问题[1，2]。

　　1 材料与方法

　　1.1 研究对象

　　研究对象为2003年4月至2005年2月在中山大学附属第一医院生殖医学中心接受IVF-ET的不孕病人。其不孕原因包括男方因素、女性输卵管因素、盆腔粘连、子宫内膜异位症及其它(多次人工受精失败及不明原因等)。共有1342例患者进行IVF-ET第1治疗周期列入研究。

　　1.2 方法

　　1.2.1 IVF-ET 治疗按本中心常规方案进行[3]。即应用垂体降调节长方案[促性腺激素释放激素类似物/促性腺激素 / 绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，HCG)序贯方案]进行促排卵，至卵泡成熟(超声实时显像见双卵巢内有1个以上卵泡直径大于18 mm时)，当天使用HCG 10 000 IU，36 h左右回收卵母细胞，培养4 ～ 6 h进行体外受精，42 ～ 45 h后根据本中心采用的胚胎评分系统选择优质胚胎进行胚胎移植。

　　1.2.2 临床资料收集 在治疗前月经周期第2 ～ 3天采血分离血清，测定血清促卵泡素(follicle-stimulating hormone，FSH)、促黄体生成素(luteinizing hormone， LH)和雌二醇(estradiol，E2)水平。在IVF-ET治疗周期收集以下资料：病人年龄、月经周期天数、不孕原因、不孕年限、HCG注射日当天上午采血测定血清FSH、LH、E2水平、获卵数、受精数、卵裂数、移植胚胎数。血清FSH、LH、E2水平的测定采用微粒酶标免疫分析法(Abbott Axsym System，美国)进行。

　　FSH测定的灵敏度为0.37 IU/L，批内变异3.65% ～ 7.64%，批间变异2.13% ～ 5.93%;LH测定的灵敏度为0.5 IU/L，批内变异4.28% ～ 4.57%，批间变异0.00% ～ 2.49%;E2测定的灵敏度为20 pg/mL，批内变异4.0% ～ 10.9%，批间变异0.00% ～ 6.40%。

　　1.3 统计学处理

　　线性回归分析采用SPSS 11 for windows，组间均数差别检验采用方差分析，组间率差别检验采用卡方检验。

　　2 结果

　　2.1 一般资料

　　一共观察1342例病人。观察对象的年龄平均32.0(S = 4.2)岁。月经周期平均30.3(S = 5.64)d。基础血清FSH平均6.91(S = 2.71)IU /L。基础血清LH平均5.2(S = 2.9)IU/L。基础血清FSH/LH比值平均1.62(S = 0.89)。基础血清E2平均60.2(S = 30.9) pg/mL。获卵数平均13.5(S = 7.9)。

　　2.2 影响获卵数的单因素分析

　　采用单因素线性回归分析方法，以获卵数为因变量，对所收集资料中可能影响获卵数的因素包括年龄，月经周期，基础血清FSH、LH、E2水平， 基础血清FSH/LH比值等为自变量，分别进行分析。结果显示：女性年龄、基础血清FSH/LH、基础血清FSH、E2水平与获卵数呈负相关(P < 0.01)，而月经周期天数、基础血清LH水平与获卵数呈正相关(P < 0.01)。

　　2.3 影响获卵数的多因素分析

　　采用多重线性回归方法，对单因素分析结果中显示有相关性关系的因素进行分析，结果显示：获卵数与女性年龄、基础血清FSH/LH比值、基础血清FSH、E2水平呈负相关(P < 0.01)，获卵数与月经周期天数呈正相关(P < 0.01)。

　　回归方程为■=25.378-1.492X1-0.304X2-0.443X3+0.141X4-0.019X5 (■：获卵数，X1：FSH/LH， X2：年龄， X3：FSH， X4：周期， X5： E2)

　　2.4 影响获卵数的各因素间的相关性

　　采用线性相关方法，对以上多重线性回归方法分析结果中有统计学意义的因素进行分析。结果显示：女性年龄与月经周期呈负相关关系，女性年龄与基础血清FSH、E2水平、 基础血清FSH/LH呈正相关关系。月经周期与基础血清FSH、E2水平、基础血清FSH/LH比值呈负相关关系。基础血清FSH水平与基础血清FSH/LH比值呈正相关关系，基础血清FSH水平与基础血清E2水平呈负相关关系。基础血清FSH/LH与基础血清E2水平呈负相关关系。

　　3 讨论

　　3.1 基础血清内分泌激素与获卵数的关系

　　3.1.1 基础血清FSH水平与获卵数的关系 月经周期第2 ～ 3天血清卵泡刺激素(基础FSH)水平测定是预测卵巢储备功能的一项常用指标[1，2]，卵巢储备功能下降常伴有卵泡期早期血清FSH水平升高，这是由于下丘脑对卵巢内分泌功能不良的适应性反应—促性腺激素释放激素(GnRH)代偿增高，GnRH作用于垂体引起FSH增高。这些患者在IVF-ET控制性促排卵时，对外源性腺激素反应不良，需要使用的促性腺激素(Gn)数量增加，而发育的卵泡数少，获卵数少及E2水平低。因此，测定基础FSH可预测卵巢的反应性，当基础FSH≥15 IU/L，在COS中大多数为低反应者或无反应者而多数取消周期[1，2]。Toner等[4]研究了1478个连续IVF周期的周期第3天FSH水平与IVF-ET妊娠率的关系，认为基础FSH水平可以预测妊娠结局，基础FSH≥15 mIU/mL，尤其是≥25 mIU/mL妊娠率明显降低。Bancsi等[5]报道基础FSH水平升高，妇女IVF的周期取消率显著增加，获卵数减少、妊娠率明显下降。我们的研究也证实了随着基础FSH水平升高，在COS中卵巢的反应性下降，获卵数减少。

　　3.1.2 基础FSH/LH与获卵数的关系 月经周期第2～3天血清卵泡刺激素/黄体生成素(基础FSH/LH)是预测卵巢储备功能的又一项指标[1，2]，基础血清FSH/LH比值升高提示卵巢储备功能下降。Mukherjee等[6]在基础血清FSH水平正常(基础血清FSH < 15 mIU/mL)者行IVF的74例患者的研究发现，基础血清FSH/LH比值 ≥3.6组的妊娠率明显低于基础血清FSH/LH比值 < 3.6组，周期取消率前者比后者高，同时证实在基础血清FSH水平正常情况下，基础血清FSH/LH > 3.6预测超排卵反应不良的敏感性达85%、特异性达95%。Liu[7]等分析了进行首次IVF-ET治疗的卵巢反应情况，共297妇女，年龄在40岁以下，月经第3天血清FSH水平≤10 IU/L，按月经第3天血清FSH/LH < 2(200例)，与血清FSH/LH≥2(97例)比较。血清FSH/LH≥2组，应用Gn启动量及Gn总量较大，但HCG日血清E2水平较低，获卵数较少，IVF-ET周期取消率较高，优质胚胎数及冷冻胚胎数较少。提示月经周期第2 ～ 3天血清FSH/LH比值可反映卵巢储备情况。本研究显示：随着基础血清FSH/LH比值升高，COS后获卵数减少。

　　3.1.3 基础E2与获卵数的关系 月经周期第2 ～ 3天血清E2(基础E2)水平是卵巢储备的另一项指标[1，2]。Smotrich等[8]报道月经周期第3天血清E2水平 > 293.6 pmol/L(80 pg/mL)患者周期取消率高而妊娠率低，当血清E2 ≥ 367 pmol/L(100 pg/mL)时无一例妊娠，Kligman等[9]认为基础血清E2值升高是由于卵巢功能下降，卵泡池储备下降，抑制素分泌减少，故黄体晚期血清FSH升高导致了过早的卵泡募集，而血清E2升高。本研究显示： 基础血清E2水平与获卵数呈负相关(P < 0.01)，其机理可能为：在月经周期的黄体晚期开始下一周期的卵泡募集，当卵巢储备减少时，抑制素分泌减少，首先在黄体晚期出现FSH升高，导致了过早的卵泡募集，卵泡期缩短，卵泡主导化的提前，促进颗粒细胞生成E2，月经周期第2 ～ 3天血清E2水平升高，部分患者血清E2水平升高负反馈抑制FSH而使月经第2-3天的血清FSH为正常水平，可表现为基础血清E2升高，而基础血清FSH在正常范围。随着卵巢储备的进一步减少，颗粒细胞产生的E2水平不足以抑制升高的FSH时开始出现基础FSH升高。

　　3.2 年龄与获卵数的关系

　　Rowe T [10]认为妇女进入生育年龄后，女性随年龄上升而呈现生育能力迅速下降的过程，包括卵子的质量，排卵的频率，性功能，子宫的情况及妊娠并发症。女性35岁以后卵巢内卵泡的数量急剧下降，卵子染色体异常发生率增加，颗粒细胞对促性腺激素敏感性降低，卵巢的储备能力急剧下降[11]。IVF-ET的成功率在30岁以后开始逐渐下降，35岁以后下降更加显著。年龄≥40岁进行IVF-ET治疗的患者大多数考虑为卵巢反应不良的对象。本研究显示，随着年龄增长，获卵数减少。

　　3.3 月经周期天数与获卵数的关系

　　女性的正常月经周期在28 ～ 30 d左右，随着年龄增长，卵巢功能下降，可发育的窦卵泡数目减少，卵巢分泌的抑制素减少，黄体期卵巢分泌的E2、P水平减少，对下丘脑-垂体的负反馈减弱，FSH升高。这一现象在上一月经周期的黄体后期即出现，异常升高的FSH提前刺激卵巢内剩余不多的小卵泡的发育，使下一月经周期的卵泡期相对缩短，即表现为月经周期缩短，反映卵巢储备能力的下降，一般情况下，女性随年龄上升而月经周期天数逐渐缩短。本研究显示，患者的月经周期天数与COS的获卵数呈正相关关系。但是月经周期天数有很大的个体差异性，因此需要结合其他指标进行评价。

　　3.4 年龄与月经周期，基础FSH、E2FSH/LH之间的关系

　　随女性年龄增长，卵巢功能下降，在35岁后尤为明显，卵巢内剩余的窦卵泡数明显下降，颗粒细胞对促性腺激素的反应性下降，月经周期发育的卵泡数目减少，分泌的E2和抑制素下降，对下丘脑—垂体的负反馈作用减弱，下丘脑分泌GnRH增多，刺激垂体分泌更多的FSH，在卵巢功能下降的早期，血清FSH水平上升而LH水平变化不大，则血清FSH/LH水平上升，可以在FSH水平明显上升前反映出卵巢储备功能的下降。在上一月经周期的黄体晚期，增高的FSH刺激卵巢内处于募集阶段的窦前卵泡提前发育，相对缩短了下一月经周期的卵泡期，可有一过性的基础血清E2水平上升。本研究结果显示，综合女性年龄、月经周期天数、基础FSH/LH比值、基础FSH和E2水平可以更好地评价卵巢储备功能及预测卵巢的反应性。

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