剖宫产后子宫峡部妊娠6例临床分析
发表时间：2012-01-13 浏览次数：383次
作者：齐玉萍 作者单位：池州市人民医院妇产科
【摘要】 目的 探讨剖宫产后子宫下段瘢痕妊娠的病例特点和治疗方法。方法 分析2004年至2008年收治的6例子宫下段瘢痕妊娠的病例资料。结果 3例清宫术中大出血、失血性休克，2例行介入治疗痊愈，1例MTX肌肉注射治疗痊愈;乡镇医院剖宫产4例，县级医院剖宫产2例。结论 有剖宫产史的患者受孕，存在发生子宫下段瘢痕妊娠的风险，人流术前应进行必要的检查，及早明确诊断，正确处理。行子宫动脉栓塞且联合MTX化疗是有效的保守治疗方法。基层医院应严格掌握剖宫产指征，预防子宫下段切口愈合不良。
【关键词】 剖宫产;子宫峡部妊娠;子宫动脉栓塞;MTX
随着围生医学的进展及社会因素的影响，剖宫产率明显升高，特别是基层医院剖宫产率越来越高，并发症亦相应增多，剖宫产后子宫峡部瘢痕处妊娠是剖宫产术后远期并发症之一，文献报告发生率为0.45%[1]。 我院自2004年以来收治6例剖宫产后瘢痕妊娠，现分析报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 6例患者，年龄26～42岁;县级医院剖宫产2例，乡镇医院剖宫产4例;剖宫产后至本次妊娠时间6个月～14年;停经时间40～60天;5例有少许阴道流血;例1在外院行人工流产术中大出血，失血性休克，急转我院行次全子宫切除术;例2在我院门诊行人工流产术中大出血，失血性休克，急诊住院行次全子宫切除术;例3在门诊药物流产不全，入院行宫腔镜检查，术中大出血行次全子宫切除术;例4在外院拟“稽留流产”先后三次清宫不净，转我院B超检查拟“子宫峡部妊娠”行MTX肌肉注射治疗;例5、例6在我院门诊就诊后B超拟“子宫峡部妊娠”收入院行介入治疗。
1.2 临床症状及治疗情况 3例患者停经后有少许阴道流血未行B超检查，其中2例行人工流产术中大出血致子宫切除，1例反复清宫不净，行MTX肌肉注射治疗痊愈，1例患者无阴道流血B超提示“宫内孕”行药物流产不全，复查B超提示“宫内占位”行宫腔镜检查术中大出血致子宫切除，2例患者有少许阴道流血B超确诊“子宫峡部妊娠”行介入治疗痊愈。
6例瘢痕妊娠临床症状及治疗结果
例序妊娠时间(天)阴道流血腹痛尿检B超治疗结果155有无阳性未做人工流产后子宫切除243有无阳性未做人工流产后子宫切除34无无阳性检查药流不全后宫腔镜检查子宫切除460有无阳性未做人流不全，MTX肌肉注射保留子宫545有无升高检查介入治疗，保留子宫642有无升高检查介入治疗，保留子宫
2 讨论
2.1 致病因素 剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠是剖宫产术后的一种并发症。近年来，我地区各医院剖宫产基本采用子宫下段术式，子宫下段切口瘢痕部妊娠的位置相当于子宫峡部，严格地说也是一种异位妊娠。戴钟英[2]阐述发生瘢痕部妊娠的原因可能是剖宫产术后瘢痕部愈合不良，留下裂隙致局部内膜发育不良或缺如，孕卵着床后，在胚胎发育过程中绒毛直接侵入肌层，甚至穿透肌层。发生瘢痕部妊娠后，可以在早期妊娠时有少量阴道流血，本组有5例患者伴有少许阴道流血，无腹痛。
2.2 临床表现 停经后尿HCG检查阳性，早期临床表现无特殊性，常见有停经后少量不规则阴道流血。本组有5例患者伴此类症状，被误诊为宫内早孕或难免流产而行刮宫术，极易造成术中大出血被迫行子宫切除术。
2.3 诊断 对有剖宫产史，停经后少许阴道流血的患者一定要加以重视，应行B超检查，确定孕囊位置，不能轻易行人工流产，本组3例患者未行B超检查，拟“早孕”人工流产术中大出血被迫子宫切除，1例B超检查未发现行药物流产失败。彩超是诊断本病的可靠方法，最好采用阴道彩超，提示子宫增大，子宫腔上1/2空虚，宫颈管内亦无妊娠胚囊，而于子宫峡部前壁原手术瘢痕处可见胚囊附着并向内膜面隆起，局部血流丰富[3]。
2.4 治疗 对有剖宫产史再次妊娠的患者或有流产症状时，宜先行阴道超声明确胚囊着床部位，疑有瘢痕处妊娠者不宜立即行刮宫术，行子宫动脉栓塞以及MTX联合治疗，无条件行介入治疗的亦可以MTX 1mg/kg单次肌肉注射，治疗4～7天复查β-HCG，如下降<15%，可重复剂量治疗，两种方法疗效肯定。本组有2例行介入治疗，痊愈出院。1例行MTX肌肉注射治疗痊愈出院。有报道[4]MTX联合应用米非司酮杀胚治疗，同时辅以中药治疗，药物治疗要注意药物的副反应，子宫动脉栓塞治疗要注意栓塞后坏死、感染、肺栓塞等并发症，需密切注意病情变化，及时处理。总之，采取药物保守治疗为剖宫产后子宫瘢痕妊娠首选，可保留子宫，减少创伤，避免刮宫时大出血。
2.5 预防 降低剖宫产率可减少剖宫产后子宫峡部瘢痕组织妊娠的发生，特别是基层医院剖宫产，要严格把握手术指征，在选择切口和缝合切口时注意解剖特点，子宫下段剖宫产切口不能在下段与宫体交界处，这样上下缘切口厚薄不均，对合不好，影响愈合，缝合不可太紧，不能包埋切口以免造成坏死组织多，影响切口愈合。剖宫产后医师应指导严格避孕，并告之可能发生剖宫产后子宫峡部瘢痕组织妊娠的风险和危险性，如再次妊娠应尽早B超检查。
【参考文献】
[1] Seom KW，Iluang LW，Lin Y，et al.Gesarean scar pregnancy;issues in management，Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3)：247-253.
[2] 戴钟英.剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠.实用妇产科杂志，2007，6：339-341.
[3] 张晓春,刘维君.剖宫产后子宫瘢痕处妊娠9例报告.中国医刊,2008,43(3)：57-58.
[4] 周淑梅.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠21例临床分析.医学创新研究，2008，6：70.
