改良子宫背带式缝合术在剖宫产术中出血的应用
发表时间：2011-12-21 浏览次数：381次
作者：李四维,李彦曦,江琳,王薇 作者单位： 四川 西昌，凉山州第一人民医院妇产科
【摘要】目的探讨子宫背带式缝合术在剖宫产术中大出血治疗中的应用价值。方法对各种原因引起剖宫产术中出血的16例患者(缩宫素注射、米索前列醇含化、按摩子宫、局部缝扎等治疗无效)行改良子宫背带式缝合术，从手术时间、产后出血量、治疗效果及产后恢复情况等方面评价临床疗效。结果 16例手术均成功，保留子宫，产后 42 天复查子宫复旧好，产后 6～12个月无后遗症及远期并发症。结论 改良背带式缝合术是处理剖宫产术中出血，特别是宫缩乏力性出血的有效方法。
【关键词】 改良子宫背带式缝合术;大出血;宫缩乏力
近年来因社会因素影响，剖宫产率急骤上升，虽然剖宫产手术方法有所改进，其并发症减少，安全性提高，但剖宫产术中因宫缩乏力所致大出血、及时有效止血仍是产科医生亟待解决的问题。我院2010年2月～2010年 9月共行剖宫产手术 800余例，其中 16例术中大出血患者采用改良子宫背带式缝合术，取得良好效果。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
16例剖宫产术中大出血患者年龄23～43岁，其中初产妇12例，经产妇4例，孕周 32～41周。所有病例均采用腰硬联合麻醉和子宫下段横切口剖宫产，新生儿体重2000～4800g，剖宫产手术指征包括重度子痫前期、双胎妊娠、巨大儿、瘢痕子宫、前置胎盘、血小板减少、产程延长或停滞。分析病例特征如下：双胎妊娠1例，巨大儿4例，宫腔容积增大，子宫肌纤维收缩乏力;瘢痕子宫合并胎盘位置低2例、前置胎盘4例，胎盘位于子宫下段，胎盘剥离后血窦开放，子宫下段肌层薄收缩乏力，不易关闭血窦止血;血小板减少3例，血小板减少，凝血功能障碍，不易形成血栓关闭血窦止血，术中出血量多与子宫收缩乏力形成恶性循环;产程延长或停滞2例，患者有较长时间试产史，因疲乏、电解质紊乱等因素导致宫缩乏力。上述患者术中均表现为胎盘娩出后即发生大出血，继而子宫成“软袋样”改变，出血量约500～600ml，经按摩子宫，应用缩宫素、米索前列醇，局部缝扎止血等处理无效，行改良式子宫背带式缝合术止血。
1.2 手术方法
16例均行改良子宫背带式缝合术：用 1号可吸收线，穿刺子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm，可吸收线穿过宫腔至切口上缘距侧方 4cm出针，于子宫前后壁缝合固定数针(褥式缝合浆肌层 3～4针)，于后壁与前壁相同的部位进入宫腔，水平进针至左侧后壁，缝线垂直通过宫底至前壁，同右侧一样缝合固定数针，如子宫右侧的部位进针于左侧子宫切口的上下缘。助手双手加压于子宫体协助牵拉两根缝线，将切口下缘的缝线结扎。子宫背带式缝合术要点：(1)用可吸收肠线缝合时，子宫前后进出针部位要在同一水平，而且要全层穿透，以使在拉线时，使子宫纵向外力压缩前后壁受力均匀。(2)打结前拉线要用力均匀适度，过紧影响子宫血供，过松则起不到止血作用，手术失败，以打结后缝线和子宫浆膜间可容纳一指为适度。观察 10～15分钟，确认子宫色泽转为红润，收缩变硬，阴道流血渐止，生命体征平稳，方可关腹。
1.3 疗效判断标准
子宫收缩，阴道流血<50ml/h，生命体征平稳，尿量正常为有效;子宫不收缩，阴道流血≥50ml/h，生命体征恶化，尿量<30ml /h或无尿为失败。
2 结 果
16例手术均成功，术后5～10分钟出血明显减少，15～30分钟生命体征平稳，尿量恢复。手术中出血量约800～1500ml，仅3例前置胎盘输入红细胞悬液1.5～3单位。产后 42天复查，子宫复旧好，恶露持续的时间 31～42天，平均 38 天。其中 10例母乳喂养，恢复月经时间 42～302天，平均105天。出院随访 6～12个月，无后遗症、远期并发症发生。
3 讨 论
产后出血是产妇死亡的主要原因之一，其发生率为10.83 %[1]，目前无于产前预测产后大出血的有效方法，也无绝对有效的方法治疗产后出血。以往如使用促宫缩药物、按摩子宫、局部缝扎等治疗无效时，切除子宫是挽救产妇生命的唯一方法，但切除子宫会破坏女性盆腔解剖结构，且产妇丧失生育能力。子宫不仅是生育器官，还具有内分泌功能，子宫本身能产生许多生物活性物质及激素，切除子宫势必影响卵巢的内分泌功能，导致罹患冠心病风险增加，使更年期综合征、骨质疏松症提早出现[2]。传统背带式缝合术即 B_ Lynch子宫缝合法[3]由B-Lynch C等创立且于1997年报道该缝合法有效治愈5例产后大出血病例，该缝合法主要通过绕过宫体的线圈对子宫肌层形成压迫，关闭血窦而止血，且机械性纵向挤压子宫平滑肌，使子宫壁的弓状血管有效被挤压，血流明显减少缓慢，胎盘剥离部位易于形成血栓止血。改良背带式缝合术是在传统背带式缝合术基础上发展而来，主要优点为：改良术式将传统术式绕过宫体(由子宫下段前壁绕过宫底达子宫后壁下段)的缝线于子宫前后壁缝合固定数针，避免传统术式子宫收缩后缝线于宫体上滑脱，形成线圈套住盆腹腔器官导致梗阻形成。患者合并有产后大出血高危因素(妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、巨大儿、产程异常等)，于剖宫产术中出现胎盘娩出后子宫收缩乏力，出血量多，可应用促宫缩药物同时行改良式子宫背带式缝合术，不仅能治疗剖宫产中宫缩乏力所致产后大出血，还能避免传统术式子宫收缩后线圈滑脱套扎盆腹腔脏器引起的医源性盆腹腔脏器梗死。
总之，子宫背带式缝合可用于剖宫产时子宫收缩乏力性产后大出血，可在其他治疗无效情况下使用，安全易掌握，可避免切除子宫，保留生育能力，有效降低产后大出血发生率，提高产科质量。
【参考文献】
[1] 田 宏，张 明，陈惠池，等.孕产妇死亡研究现状[J].中国实用妇科与产科杂志，2004,20(6) ： 379- 380.
[2] 孙仁坤.子宫切除相关因素的探讨[J].实用妇产科杂志1995,11(增刊) ： 173.
[3] B-Lynch C，Coker A，Lawal AH，et al.The B-Lynch Surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage： an alternative to hysterectomy? Five cases reported[J].Br J Obstet Gynaecol,1997,104(3)：372- 375.
