腹腔镜治疗输卵管间质部妊娠16 例临床分析

　　作者：王静芳,魏芳,郝敏　　作者单位：山西医科大学第二医院

　　【摘要】 目的：探讨腹腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠的临床价值。方法：对2007年6月—2010年12月收治的16 例输卵管间质部妊娠患者应用腹腔镜手术治疗，手术包括缝扎包块基部周围子宫壁组织、切开包块、取出胚胎组织、缝合创口。结果：16 例全部治疗成功，手术时间46～95 min。术中出血50～150 mL，术后住院5～7 d，术后10～17 d血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)全部正常。结论：腹腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠是安全有效的。

　　【关键词】 输卵管间质部妊娠;腹腔镜手术;临床分析

　　Abstract　Objective：To evaluate the clinical value of laparoscopic treatment for interstitial tubal pregnancy.Methods：Sixteen patients with interstitial tubal pregnancy were performed on laparoscopic surgery from June 2007 to December 2010.Operative intervention including suturing and ligating the uterine tissue around the ectopic mass，cutting the mass，removing the embryonic tissue and suturing the wound.Results：The treatment of sixteen cases was successful，the operative time was 46～95 min，blood loss was 30～150 mL，the time of inhospital was 5～7 d after operation，the β-HCG was normal after operative 10～17 d.Conclusion：Laparoscopic treatment for interstitial tubal pregnancy is safe and effective.

　　Key words　interstitial tubal pregnancy;laparoscopic treatment;clinical analysis

　　输卵管间质部妊娠临床少见，文献报道占所有输卵管妊娠的4.2%左右[1]。输卵管间质部妊娠病灶大，血供丰富，早期很少出现症状，一旦破裂极易造成大出血而发生严重休克。既往输卵管间质部妊娠的治疗常需行剖腹探查并行子宫角部楔形切除术及患侧输卵管切除术，必要时切除子宫，这种治疗方式不但创伤大，而且影响患者的生育功能。近年来随着腹腔镜手术技术及熟练程度的提高，使腹腔镜治疗输卵管间质部妊娠的成功率明显提高，腹腔镜已成为治疗输卵管间质部妊娠的首选方案，在生命体征平稳或病灶未发生破裂大出血之前均可实施腹腔镜手术。本文回顾性分析2007年6月—2010年12月收治的输卵管间质部妊娠患者的临床资料，探讨腹腔镜治疗输卵管间质部妊娠的安全性及可行性。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　2007年6月—2010年12月共收治卵管间质部妊娠16 例，年龄21～40 岁;有腹部手术史6 例(输卵管妊娠2 例，剖宫产术3 例，绝育术1 例)，有盆腔炎病史9 例;未生育者6 例，已生育者10 例;15 例有停经史，停经时间38～62 d;13 例有阴道不规则流血，6 例有耻区隐痛，10 例有人工流产或药物流产史;血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)6 540～55 210 mIU/mL，平均(12 564±1 568) mIU/mL;血红蛋白(Hb)95～126 g/L，平均(102.4±14.3) g/L。阴道后穹隆穿刺或腹腔穿刺阳性12 例，4 例未穿刺。全部患者生命体征在正常范围。妇科彩超均提示有附件区包块，约3.6～6.7 cm。14 例术前经B超诊断输卵管间质部妊娠，2 例术中诊断。

　　1.2　手术方法

　　使用奥林巴斯腹腔镜设备，在全身麻醉下施术。患者取膀胱截石位，头低脚高45°，于脐轮下缘或上缘穿刺形成CO2气腹，压力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，充气完毕后，置腹腔镜，再于左下腹放置10 mm Trocar，右下腹放置5 mm Trocar。先清理盆腹腔积血及凝血块，如有粘连，先分离粘连，充分暴露盆腔，镜下可见患侧宫角部膨大呈紫蓝色突起，需与宫角妊娠鉴别，主要根据膨大部位与圆韧带的关系，间质部妊娠的胚胎向宫腔外生长，膨大部位位于圆韧带外侧。为避免大出血，采用先在宫体注射神经垂体素6 U+生理盐水10 mL，促进子宫收缩，然后在孕囊所在膨大部位基底边缘进行荷包式缝合，以0号微乔线荷包缝合浆肌层，缝扎边界应离孕囊稍远，最好行2道缝扎。打结后见妊娠部位呈紫蓝色缺血状态;于其上单极电针切开浆肌层，清理妊娠物及凝血块，放入取物袋内，清理干净后，0号微乔线间断缝合子宫角部，无需切除患侧输卵管。缝合完毕后于病灶基底浆肌层注入甲氨蝶呤50 mg，预防持续性异位妊娠，并于创面涂以医用几丁糖凝胶2 mL防粘连。标本装入橡胶手套内，自左下腹穿刺孔送出，注意清理散落在盆腔内、乙状结肠上的组织，并给予大量生理盐水冲洗盆腹腔，以免绒毛残留，造成持续性异位妊娠。盆腔出血多者，可于子宫直肠窝放置橡胶引流管1根，经右下腹引出，16 例腹腔镜手术均顺利完成，无一例中转开腹。

　　2　结　　果

　　本组16 例患者均在腹腔镜下明确诊断并完成手术。术中见右侧输卵管间质部妊娠9 例，左侧输卵管间质部妊娠7 例。其中破裂1 例，腹腔内积血约700 mL，余15 例出血量约100～350 mL。手术时间46～95 min;手术操作过程中出血约50～150 mL;无一例输血。术中均可见典型绒毛组织。术后24 h下床活动，排气后进流食，尿管及盆腔引流管留置24 h后拔出。术后24 h复查血β-HCG，如下降>50%，则每3 d监测1次，直至正常;如术后24 h血β-HCG值下降<50%，则给予米非司酮片50 mg，每12 h 1次，共5 d。术后住院5～7 d。术后体温均<38 ℃，腔镜切口均甲级愈合，术后全部病例病理报告可见绒毛，与临床诊断相符。血β-HCG于术后10～17 d降至正常。无持续性异位妊娠发生。术后1个月复查妇科彩超，输卵管妊娠部位均无包块。

　　3　讨　　论

　　3.1　输卵管间质部妊娠及早期诊断

　　输卵管妊娠占异位妊娠的95%～98%，其中输卵管间质部妊娠占输卵管妊娠4.2%左右[1]。输卵管间质部是指输卵管的近侧端潜行于子宫壁内的部分，短而腔窄，长约1 cm，种植在此部位的妊娠称之为间质部妊娠。该部位结构特殊，由于间质部外围子宫角肌层较厚，血供丰富，妊娠往往持续到3～4个月才发生破裂[2]，一旦破裂，出血迅速，很快出现休克，如不及时手术，可危及生命。

　　输卵管间质部妊娠的发生与输卵管慢性炎症、输卵管发育异常、输卵管憩室及副伞等先天畸形有关，并与避孕失败以及实行辅助生育技术有关。妇科彩超检查在输卵管间质部妊娠诊断中具有重要价值，可早期诊断，尽早处理，避免破裂造成大出血、休克的发生;并使腹腔镜手术成为可能。B超特点是宫腔内无妊娠物，孕囊位于进宫角部，在孕囊周围仅有间断薄肌层围绕，其外上方肌层不完全或消失，异位妊娠包块与子宫腔内膜线不相连。有时B超检查难以区分宫角妊娠与输卵管间质部妊娠，需进一步行腹腔镜检查确诊。为避免漏诊或误诊，在全身情况稳定下，建议先行超声检查，必要时再行腹腔镜检查，可使输卵管间质部妊娠的诊断率提高到100%。

　　3.2　输卵管间质部妊娠的腹腔镜手术治疗

　　输卵管间质部血管丰富，一旦破裂，出血迅速，严重可危及生命。既往常需行剖腹探查术，创伤大，愈合慢，而且影响患者的生育功能。近年来，随腹腔镜的广泛开展，技术的不断提高，腹腔镜的应用范围越来越广，使得越来越多的输卵管间质部妊娠可以在腹腔镜下治疗。腹腔镜手术创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短，已越来越受到广大患者的欢迎。但腹腔镜手术依赖器械操作，缺乏手的触觉，故对技术要求比较高，术者必须熟练掌握镜下缝合技术。本组16 例输卵管间质部妊娠均在腹腔镜下顺利完成手术，无一例中转开腹，且未发生任何术中及术后并发症。

　　3.3　腹腔镜手术的技巧及术中注意事项

　　治疗输卵管间质部妊娠的手术技巧有：双极电凝钳及双极剪切除宫角部、单极电刀宫角切除术、注射血管加压素后电凝切开输卵管吸胚术、输卵管套扎切除术等[3]。输卵管间质部血运丰富，为避免术中大出血，本文在切除妊娠部位前先注射神经垂体素，然后应用荷包缝合技术，荷包缝合既可克服直接套扎容易滑脱的弊端，又可避免直接电凝切开可能导致的大出血，使手术得以顺利进行。同时清理妊娠病灶后对子宫角部给予间断缝合，既可以更好地止血，又可加强子宫角部，利于局部愈合，防止再次妊娠时发生子宫破裂。手术无需切除患侧输卵管，对于有生育要求的患者，为二次手术行输卵管吻合创造条件;对无生育要求的患者，也可以减少切除患侧输卵管对卵巢血供的影响。术中于病灶基底浆肌层注入甲氨蝶呤50 mg，可有效预防持续性异位妊娠。术后严密监测血β-HCG，如术后24 h血β-HCG下降<50%，则给予米非司酮片口服，均可有效预防持续性异位妊娠。本组16 例患者术后随访，无一例发生持续性异位妊娠。

　　总之，随着腹腔镜的广泛开展，输卵管间质部妊娠已不再是腹腔镜手术的禁忌，腹腔镜治疗输卵管间质妊娠是安全且可行的。但要求术者需有一定的腹腔镜手术经验，尤其熟练镜下缝合技术是保障手术成功的关键。

　　【参考文献】

　　[1],苏应宽，刘新民.妇产科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1992：187-194.

　　[2],丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：67-72.

　　[3],李佳倪，周霞平，高素清，等.腹腔镜套扎法在输卵管间质部妊娠手术中的应用[J].中国微创外科杂志，2005,5(4)：