产科急症子宫切除42例临床分析
发表时间：2011-10-24 浏览次数：409次
作者：张广意,许广宁,马淑琴 作者单位：1.宁夏医科大学附属医院产科，银川 750004; 2.宁夏回族自治区人民医院，银川 750021
【摘要】 为探讨产科急症子宫切除的相关因素，回顾性分析42例产科子宫切除病例临床资料。结果42例产科急症子宫切除术指征为不可控制的子宫出血，其中子宫破裂因素占首位(52.4%)，治愈率100%。子宫切除是抢救产科出血，挽救孕产妇生命的一项重要且有效的措施。
【关键词】 产科;子宫出血;子宫切除
子宫切除是治疗产科急症子宫出血，挽救患者生命的一项重要措施。为探讨产科急症子宫切除术在抢救危重症产科出血中的临床意义，我们回顾性分析2000年至2005年在非洲贝宁国家收治的经保守治疗不能控制产科出血患者的临床资料，并探讨产科子宫切除术的相关因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年9月至2005年10月该院总分娩数为8212例，经阴道分娩6972例，剖宫产1240例。42例行子宫切除术，占总分娩数的0.51% 。42例子宫切除者的年龄为21～45岁，平均30岁。初产妇10例，经产妇32例，产次2～6次，孕周30～42周，平均孕周35.8周。阴道分娩后行子宫切除术4例(羊水栓塞2例，子宫下段破裂出血2例)，有剖宫产史此次因子宫破裂再次行剖宫产术而切除子宫者20例，其剖宫产次数1～3次不等。5例为此次剖宫产术后切口感染而行子宫切除术。5例为胎盘因素(2例胎盘植入，2例前置胎盘，1例胎盘早剥)。8例因宫缩乏力而行子宫切除。
1.2 手术时间及方式
25例于剖宫产术后立即切除子宫，5例因剖宫产术后子宫切口感染于术后14～15d切除子宫;2例因阴道分娩后出血并发羊水栓塞于分娩后2h内行子宫切除;2例阴道分娩后发现宫颈裂伤至阴道穹窿处大血管、经阴道止血失败后切除子宫。8例因宫缩乏力于分娩后2h行子宫切除。30例行次全子宫切除术，12例行全子宫切除术。
1.3 术前出血情况
术前失血性休克13例，平均失血1200～1500mL。
2 结果
2.1 子宫切除术指征
有剖宫产史子宫破裂出血20例(47.6%)，切口感染5例(11.9%)，胎盘因素5例(11.9%)，羊水栓塞2例(4.8%)，子宫下段破裂2例(4.8%)，宫缩乏力8例(19%)。
2.2 失血量
出血量500～3200 mL不等，平均2500 mL。出血量2500～3200mL 13例，其中胎盘因素5例，子宫收缩乏力8例，均给予促子宫收缩剂、按摩子宫、胎盘剥离面局部缝合，5例行子宫上行动脉结扎和宫腔纱条填塞未成功行手术;出血量1500～2400mL 25例，其中子宫切口感染5例，子宫破裂20例。切口感染者给予抗炎、促子宫收缩治疗1周无效，再次大出血行手术;出血量≤1500 mL 4例。
2.3 母儿预后
42例子宫切除者均治愈出院，治愈率100%。存活儿29例，死亡13例(包括死胎)，新生儿窒息8例。
3 讨论
文献报道[1]急症子宫切除占总分娩的0.027%～0.3%，本组资料占总分娩的0.51%，高于文献报道。这可能与贝宁国家妇女生产次数较多(产次2～6次，平均3.5次)使子宫壁纤维组织增生，子宫肌的弹性及扩张性减弱易发生断裂有关。且剖宫产次数亦较多，达1～3次不等。有剖宫产史者，子宫有瘢痕，再次妊娠分娩子宫破裂几率增加，有报道剖宫产后行子宫切除占剖宫产总数的0.45%～0.61%[2]，本组为2.01%，高于国内报道，这可能与贝宁国家妇女妊娠次数及手术次数多有关。在美国，前次剖宫产史占再次妊娠剖宫产指征的首位，达39%。剖宫产后再次妊娠究竟选择阴道分娩还是手术，一直是有争议的，其焦点是瘢痕子宫能否承受产程中的宫腔压力而不破裂，一般认为，子宫是否发生破裂与瘢痕愈合情况有关，但目前尚缺乏一种精确的方法来估计子宫瘢痕的牢固程度。本组有20例因剖宫产术后再次妊娠子宫破裂急症行子宫切除，其中17例均发生在宫缩后，3例孕足月无宫缩即发生破裂。
子宫切口发生感染者多在剖宫产术前已存在宫内感染，剖宫产术中由于切口位置、缝合技术等因素存在时，已有的感染会加重局部病变的发展;贫血、营养不良易引起切口感染[3] 。
本组5例因切口感染而行子宫切除术，发生率为11.9%，这可能与其国家经济落后、孕妇营养不良、卫生条件差、术前即有宫内感染有关。
胎盘因素是造成难以控制的产科出血的首要原因，例如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等，本组5例因胎盘因素切除子宫。另外接生技术不规范及滥用缩宫素造成子宫破裂 是产科子宫切除另一重要原因。
虽然子宫切除是控制出血的有效方法，但必须严格掌握指征，应积极预防子宫出血的发生，及时治疗孕期并发症，针对出血原因，采取有效的治疗措施，当各种保守治疗无效时可考虑子宫切除，以挽救孕产妇的生命。紧急情况下手术方式多采用次全子宫切除，可维持盆底的生理结构，符合妇女生理和心理要求，但对胎盘附着过低、宫内感染及合并DIC者应行全子宫切除。
【参考文献】
[1]王莹. 围产期子宫切除32例分析[J]. 实用妇产科杂志, 2002,18: 168-169.
[2]王得芬. 产科子宫切除118例分析[J]. 中华妇产科杂志，1991，26(4)：221.
[3]Myles TD,Gooch J,Santolaya J.Obesity as an independent risk factor for inrectious morbidity in patients who undergo cesarean delivery[J].Obstet Gynecol, 2002,100 (51):959-964.
