宫腔镜电切在子宫剖宫产术后瘢痕妊娠治疗中的应用

　　作者：王爱丽,黄守国,吴清萍,林文　　作者单位：海南医学院科研基金资助学报项目(0020100339)(中南大学湘雅海口医院妇产科，海南 海口 570208)

　【摘要】目的：探讨子宫动脉灌注与栓塞在剖宫产术后瘢痕妊娠治疗中宫腔镜的应用价值。方法：对剖宫产术后瘢痕妊娠患者先采用子宫动脉灌注与栓塞，7d后联合宫腔镜电切清除妊娠组织。结果:本组患者21例，介入治疗后B超检查妊娠包块缩小，且周围血流信号明显减少或消失，术后得到病理结果证实。术后6d患者血βHCG明显下降，14～30d降至正常，35～62d月经来潮，无一例并发症出现。结论:子宫动脉灌注与栓塞联合宫腔镜电切治疗剖宫产术后瘢痕妊娠是目前较安全有效的治疗措施。

　　【关键词】 剖宫产术后瘢痕;妊娠;宫腔镜;介入治疗

　　Application of electronic resection under hysteroscopy in treating scar pregnancy due to cesarean section

　　WANG Aili, HUANG Shouguo, WU Qingping, LIN Wen(Departement of Obstetrics and Gynecology, Xiangya Hospital in Haikou Affiliated to Central Sounth University, Haikou 570208, China)

　　[Foundation Project]: Hainan Medical University Scientific Research Fund Supported Project of the Journal(0020100339)

　　[Author]:WANG Aili (1966), Female, Lingao Hainan, Associate Chief Physician, M.B.， Tel:13976772113, Email:Wangaili_0611@126.com.

　　Received: 20100720 Revised: 20100826 JHMC,2010;16(9):12021203

　　View from specialist: It is creative, and of certain scientific and educational value.

　　[ABSTRACT] Objective: To explore the value of hysteroscopy in treatment for scar pregnancy due to cesarean section. Methods: Uterine artery perfusion and embolism were carried out to patients with scar pregnancy. Then electronic resection under hysteroscopy was performed to remove pregnancy tissue 7d later. Results: Bultrasound screening of all 21 cases showed shrinking mass after intervention therapy, with weakening sign of peripheral blood flow, which were confirmed by pathological test after surgery. Patients had βHCG level declined significantly 6d later, and normal level after 1430d. They got menstruation after 3562d, and no complication occurred. Conclusions: Combined therapy with uterine arterial perfusion, embolism and electronic resection under hysteroscopy is safe and effective.

　　[KEY WORDS] Scar after cesarean section; Pregnancy; Hysteroscopy; Intervention therapy

　　孕卵着床于子宫剖宫产瘢痕称为子宫剖宫产瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)是一种罕见而又危险的异位妊娠。近年来随着剖宫产率的不断上升，CSP发生率呈上升趋势。此确切病因不清楚，病情凶险，常常发生不易控制的大出血而切除子宫。若能早诊断，正确处理，则能有效减少并发症的发生。目前治疗仍处于探索阶段，无一种理想的、大家一致肯定的治疗方案[1]。本院成功应用子宫动脉灌注与栓塞联合宫腔镜电切清除妊娠组织治疗CSP 21例，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　1.1.1 一般资料 我院2006年1月～2010年5月共收治23例CSP患者，年龄25～43岁，剖宫产术式均为子宫下段横切口，剖宫产次数均为1次,停经42～76d，其中3例在院外诊断早孕而行人工流产术，4例在院外诊断不全流产而行清宫术，术中均突然出现阴道大出血至休克而转入我院，因2例年龄41～43岁，无生育要求，B超示子宫下段包块大(5cm),向浆膜外生长突向贴紧膀胱，则给予输血、输液的同时行子宫次全切除术，其余5例在输血、输液纠正休克同时行子宫动脉灌注与栓塞，阴道流血明显减少。

　　1.1.2 临床表现 停经后不规则阴道流血，误诊为自然流产13例，无任何症状者8例。

　　1.1.3 辅助检查 21例彩色B超检查剖宫产切口瘢痕处可见妊娠囊，并且6例可见胎心搏动;15例彩色B超检查剖宫产切口瘢痕处可见混合性包块侵入肌层，距浆膜层小于5mm，突向浆膜，包块周围血运丰富，局部包块最小为2.9cm,最大为5.0cm。血HCG均异常增高,波动于756～38 275U/L。

　　1.2 方法

　　1.2.1 介入治疗 23例CSP患者中，21例行双侧子宫动脉造影和化疗栓塞术，灌注MTX 25mg、5FU 125mg及明胶颗粒，术后6d复查彩超及血βHCG，术后7d行宫腔镜电切术。

　　1.2.2 手术方法 取膀胱截石位消毒铺巾,用德国Stoze电视宫腔镜电切环依次切除胚胎组织至浅肌层。切割过程中出血处电凝止血,切除组织全部送病检。

　　1.2.3 随访 术后每周复查血βHCG，直至降为正常至正常月经来潮为止。

　　2 结果

　　本组21例介入治疗后B超显示妊娠包块缩小，而且其周围血流信号明显减少或消失。宫腔镜检查见子宫下段瘢痕处附着棕黄色或暗红色坏死组织物。术中出血20～100mL，历时20～40min，无一例出现并发症。子宫切除术后病理：剖宫产瘢痕肌纤维组织内可见滋养层细胞及绒毛结构。病灶处肌层薄弱与瘢痕处纤维组织交错。子宫下段胎盘附着处可见蜕膜层及肌层缺失，仅见纤维连接组织，未见宫颈腺体包绕，宫腔镜电切术后病理结果为变性坏死的绒毛组织。术后6d血βHCG明显下降。14～30d血βHCG降至正常，术后35～62d月经来潮。

　　王爱丽等.宫腔镜电切在子宫剖宫产术后瘢痕妊娠治疗中的应用

　　3 讨论

　　近年来，文献报道在既往至少有过一次剖宫产史的妇女所发生的异位妊娠中，剖宫产疤痕部妊娠约占了6.1% [2]。

　　剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠见于生育年龄有剖宫产手术史的妇女，胚囊着床部位在子宫下段前壁前次剖宫产疤痕处，瘢痕处结缔组织多，局部蜕膜发育不良，孕囊着床后易植入肌层。剖宫产疤痕妊娠的发病机制目前尚不清楚，Fylstra等[3]设想是由于剖宫产子宫切口愈合缺陷，存在裂隙，孕卵进入裂隙并深深种植于疤痕内;也有人认为可能与剖宫产疤痕局部解剖和生化因子改变有关，随着妊娠的进展,由于妊娠胚囊种植于前次剖宫产瘢痕处，患者发生大出血，胎盘植入，子宫破裂的危险逐渐增加，以往剖宫产疤痕妊娠病例往往误诊为不全流产而直接清宫，在刮宫中绒毛不能完全剥离,子宫下段肌纤维缺乏，不能有效的收缩,血窦开放不能自行关闭，出血不能自止，由此引发无法控制的术中、术后大出血[4]，大大增加了患者手术中的风险，可能导致子宫丧失甚至危及生命，使青年妇女失去生育能力，随着剖宫产率的增加，人们提高了对该病的重视。目前CSP最常用而可靠的诊断方法为腹部彩超及阴道超声检查，在CSP早期妊娠时可见子宫颈管正常，宫腔内无妊娠囊，子宫峡部前壁见包块;向外突起，突向膀胱，孕囊呈低回声区，偶见胚芽及心血管搏动。孕囊与膀胱之间肌壁菲薄，孕囊周围有丰富的彩色血流信号，呈高流低阻状态[5]。CSP一旦于早期妊娠明确诊断，就应立即选择合适方式终止妊娠。有学者认为,采用介入方法栓塞双侧子宫动脉,不仅可以成功地保留子宫,而且可以降低病死率[6] , 宫腔镜是近年兴起的微创手术方式,Wang等[7]认为宫腔镜清楚地分辩妊娠囊及血管在胚囊种植部位的分布。胚囊可从子宫壁上取出，血管可以被充分电凝，以防术后出血。本文中采用子宫动脉灌注与栓塞联合宫腔镜电切治疗剖宫产术后瘢痕妊娠可有效减少患者术中，术后大出血的风险，成功保留子宫。介入治疗后MTX及5FU的杀胚作用24h内达高峰，1周左右胚胎坏死、局部机化，而明胶海绵于14～21d开始吸收，栓塞术后1周行宫腔镜电切术较妥。因此,介入治疗、微创手术是当今医学治疗的主流，将二者联合治疗易发生大出血的子宫疤痕妊娠，前者动脉定位准确，化疗剂量小，不良反应小，杀胎作用可靠，显效快，后者直视宫腔，定位准确，病灶切除彻底，并能直视下电凝创面止血，避免出现普通刮宫术容易造成子宫穿孔或创面大出血无法止血需紧急行子宫切除术的状况，治愈率为100%，术后月经恢复快，不影响今后生育。

　　总之，CSP是一种高度危险的异位妊娠。本病确诊主要依靠阴道彩超及血βHCG检测。确诊后应避免盲目清宫术，以免引起大出血。目前治疗仍处于探索阶段，无一种理想的、大家一致肯定的治疗方案，子宫动脉灌注与栓塞联合宫腔镜电切治疗剖宫产术后瘢痕妊娠是目前较安全有效的治疗措施，值得推广使用。

　　【参考文献】

　　1 Lam PM, Lok W, Lau TK. Unsuccessful medical treament of cesarean scar ectopic pregnancy with systemic methotrexate a report of two cases[J]. Acte Obstet Gynecol Scand,2004,83(1): 108111.

　　2 Seow KM ,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management [J]. Ultrasund Obstet Gynecol,2004,23(3):247253.

　　3 Fylstra DL, PoundChang T, Miller MC, et al. Ectop icpregnancy within a caesarean delivery scar:a case report[J].Am J Obste Gynecol,2002,187:302304.

　　4 韦浪花,庄亚玲. 剖宫产术后瘢痕处早期妊娠70例临床分析[J].中华妇产科杂志，2007,42(7):487488.

　　5 戴钟英. 剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠[J].实用妇产科杂志,2007,23(6):339341.

　　6 Yang MJ, Jeng MH. Combination of transarterial emboliization of uterinear arteries and cinservative surgical treatment for pregnancy in a cesarean section section scar,a report of 3 cases[J]. J Reprod Med,2003,48(3):213216.

　　7 Wang CJ, Chao AS, Yuen LT, et al. Endoscopie management of cesarean scar pregnancy [J].Fertil Steril,2006,85(2):494.e1494.e4.