米非司酮联合依沙吖啶在早发型重度子痫前期终止妊娠中的应用

　　作者：叶秀银,郑楚銮,高郁森　　　作者单位：汕头大学医学院第一附属医院妇产科， 广东 汕头

　　【摘要】 目的：研究探讨米非司酮联合依沙吖啶在早发型重度子痫前期终止妊娠中的应用及其安全性。方法:36例孕26～32周需行终止妊娠措施的早发型重度子痫前期患者随机分观察组及对照组，各18例;观察组行米非司酮联合依沙吖啶引产，对照组单用依沙吖啶引产。观察两组的引产成功率、产程情况、出血量、不良反应及并发症。结果:观察组引产成功率高于对照组，观察组产程发动及总产程时间、胎膜胎盘滞留、产后出血量及产道损伤均比对照组少，差异有统计学意义(P<0.05)。两组不良反应率无显著性差异(P>0.05)。结论:对于一些需终止妊娠的早发型重度子痫前期应用米非司酮联合依沙吖啶引产是一种安全、有效、简便的终止妊娠方法。

　　【关键词】 米非司酮; 依沙吖啶; 子痫前期; 终止妊娠

　　The Application of Mifepristone Combined with Ethacridine to Terminating of Pregnancy in Early Onset Severe Pre-eclampsia

　　YE Xiu-yin, ZHENG Chu-luan, GAO Yu-sen, et al

　　The First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College, Guangdong Shantou 515041, China

　　Abstract： Objective: To study the application and safety of mifepristone combined with ethacridine to termination of pregnancy in early onset severe pre- eclampsia. Method: 36 cases of pregnancy in early onset severe pre- eclampsia were divided randomly into observing group and control group,18 cases each .Treatment group was treated with mifepristone and ethacridine , control group was treated with ethacridine only.Two groups were observed for their sucesess rate, labor situation , postpartum bleeding ,adverse reaction and complication. Result: Sucesess rate of observing group was higher than that of control group. The observing group’s time of launch the birth process and total labor, and the rate of fetal membranes and placenta retained and birth canal injuried, the amount of postpartum bleeding were fewer than those in the control group,There's statistics significant difference respectively (P< 0.05). Two group of adverse reaction rate was no significant difference (P>0.05). Conclusion: The treatment of mifepristone combined with ethacridine to terminating of pregnancy in early onset severe pre- eclampsia was safe, effective and simple method for the patients that hadn’t severe complication and contraindication.

　　Key words： Mifepristone; Ethacridine; Pre-eclampsia; Termination of pregnancy

　　早发型重度子痫前期(early onset severe preeclampsia，ES-PE)由于发病孕周早，与晚发型比较，不仅孕妇病情易恶化而危及生命，而且围产儿结局差，常由于病情原因而须提前终止妊娠。剖宫取胎终止妊娠成功率高且快速，但由于创伤大及易形成子宫疤痕,对于围产儿结局不良需要再次妊娠者不利。我们于2007年开始对早发型重度子痫前期需提前终止妊娠而围产儿结局评估较差、且家属表示同意放弃胎儿的病例采用米非司酮联合依沙吖啶进行药物引产研究，取得较好效果，现分析报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料:2007年1月至2009年8月在本院住院并符合重度子痫前期诊断标准[1]的患者36例，孕周为26～32周，平均25.5±6.6，年龄23～39岁，平均29.5±10.6岁，均尚未合并严重的心、脑、肾等并发症。孕妇随机分观察组及对照组，各18例;引产前均进行病例讨论，均有明确的引产指征，并征得病人及其家属自愿，无依沙吖啶及米非司酮禁忌证。

　　1.2 术前监测与处理:所有病例均做详细询问病史，全面体检，查血、尿、便常规，肝肾功能，凝血功能，心电图，B超了解胎儿和胎盘等情况。严密监测血压和尿蛋白定性检测;按病情需要使用硫酸镁、心痛定等控制血压。

　　1.3 药物终止妊娠方法:观察组决定终止妊娠后行依沙吖啶100 mg羊膜腔注射，同时空腹口服米非司酮75 mg(北京紫竹制药有限公司生产) q12h。用药后严密观察宫缩发动和胎儿胎盘排出情况及用药不良反应，对照组采用单用依沙吖啶100 mg羊膜腔注射引产，所有病例均严密监测血压、脉搏、呼吸、宫缩出现时间、排胎时间、自觉症状，排胎后用弯盘收集阴道出血量。

　　1.4 观察指标:①引产成功率：以胎儿排出体外为成功，第一次用药后72 h内未排胎为引产失败，或用药过程病情加重需行剖宫产。②宫缩发动时间：为第一次用药至规律宫缩出现的时间。③排胎时间：记录引产成功病例规律宫缩发动至胎盘娩出时间。④阴道出血量：胎儿排出后2h内阴道的出血量。⑤引产并发症：子宫和软产道损伤破裂。⑥不良反应：用药后出现的恶心、呕吐、发热、头痛眩晕、腹痛及宫缩过强等不良反应按例次记录。

　　1.5 统计学处理:采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析, 根据资料的性质和数据类型分别用率的比较用X2检验,均数比较用 t检验。

　　2 结 果

　　2.1 两组引产效果及用药至分娩时间比较：观察组成功率94.4%，对照组为88.9%，差异无显著性(P>0.05)。观察组仅有1例引产失败，患者病情稳定，72h未排胎行第二次依沙吖啶100 mg羊膜腔注射引产成功(第二次未加用米非司酮)。而对照组有1例出现宫缩后患者出现血压继续升高并视蒙、头晕等症状，考虑病情加重而改行剖宫产终止妊娠;1例引产失败，患者病情稳定，72h未排胎行第二次依沙吖啶100 mg羊膜腔注射引产成功。两组成功引产病例中，宫缩发动时间、引产时间(用药至胎物排出时间)、总产程，观察组均短于对照组(P<0.05)，结果见表1。两组成功病例均没有发生引产时血压明显升高及心脑血管并发症，也未出现产后子痫。表1 两组引产效果及用药至分娩时间比较(略)

　　2.2 引产并发症和不良反应:成功引产的病例，两组均常规行清宫术，但观察组的产后出血量、软产道损伤率均明显低于对照组(P<0.05)，两组不良反应率均较低，观察组有1例服米非司酮后出现轻度恶心呕吐，对照组有1例出现发热，均无需特殊处理，两组不良反应率差异无统计学意义(P>0.05)。两组均无宫缩过强、子宫破裂和排胎大出血等其他严重副反应发生。表2 两组成功引产病例产后情况及不良反应比较 n(略)

　　3 讨 论

　　自上世纪80年代提出早发型子痫前期概念以来，对早发型子痫前期的研究越来越倍受关注。目前多数学者将子痫前期发病于32孕周前称为早发型(EO)，在此后的发病者称为晚发型(LO)[2]。早发型因发病早, 相对晚发型，最终可导致多个脏器损害及引起多种并发症，如常常出现心、脑、肝、肾及凝血功能障碍等重要器官系统的损害而严重威胁孕产妇安危。而对胎儿生长发育的影响也更为明显，因而常伴发较高围产儿畸形率和病死率，研究也证实，早发型重度子痫前期孕妇的围产儿畸形率和病死率比正常妊娠增加4倍,其主要原因是胎盘早剥、早产和胎儿宫内发育受限等[3]。一般来说，除了母体的病情以外，早发型子痫前期临床易出现胎盘早剥;胎心监护出现频发晚期减速和重度变异减速;重度胎儿生长受限;脐动脉血流舒张期为零或出现反向血流等提示围产儿结局不良[4]。目前而言，由于早发型重度子痫前期患者妊娠距离孕足月为时较远，对围产儿结局评估较差的病例，及时终止妊娠是较明智的选择。一般多采用剖宫产或者药物引产终止妊娠。剖宫取胎快速终止妊娠，但其创伤大并形成子宫疤痕，对期望生育者，下次妊娠需间隔较长时间，且再次剖宫产机率大。

　　依沙吖啶属吖啶杂环化合物，可通过机械刺激、促进内源性前列腺素增生、降低孕酮水平而引起宫缩、而宫颈扩张对子宫有明显兴奋作用，使子宫紧张度增加并能刺激子宫肌肉收缩并作用于胎儿而引发起流产，由于其安全、成功率高，目前临床广泛应用于中-晚期妊娠的引产，我院曾2005年开始应用依沙吖啶羊膜腔注射引产对早发型重度子痫前期终止妊娠进行前期研究，并取得了较好的效果[5]。但宫颈成熟度是依沙吖啶引产成功的关键之一，而早发型重度子痫妊娠中期其宫颈成熟度差，单用依沙吖啶可引起宫体收缩和宫颈扩张不同步，从而使宫缩不协调，宫缩发动时间长、乏力而导致引产排胎时间长，阴道出血量较多。因引产时间长、宫缩不协调患者痛苦，可导致患者血压升高，子痫前期病情加重。这些缺点对于早发型重度子痫前期终止妊娠患者来说具有潜在威胁，故我们认为对用依沙吖啶仍需配合其他药物缩短早发型重度子痫前期引产时间和提高安全性。

　　米非司酮为受体水平抗孕激素药，与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮作用，而孕酮在维持子宫静止期具有重要作用，孕酮撤退启动分娩，从而阻断孕酮活性而终止妊娠;其次，米非司酮可使内源性前列腺素合成增加，导致蜕膜变性坏死，从而有利于蜕膜及绒毛组织完整排出。米非司酮具有使宫颈组织的胶原纤维发生降解促宫颈成熟扩张作用，还能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性，从而起到促宫颈成熟并促进子宫收缩的作用而有助胎儿排出。米非司酮还可使血清雌二醇明显升高，降低孕酮，雌孕激素比例增加均使子宫肌肉兴奋性增加，能使子宫收缩频率、幅度及张力增加，而促进排胎。米非司酮联合依沙吖啶恰好弥补了单纯依沙吖啶引产的不足,二者联合应用具有良好的协同作用[6]。临床试验证实联合应用能有效发动和促进正常中晚期妊娠引产过程。对于无严重并发症的早发型重度子痫前期的两者联合用药引产我们进行了慎重的临床研究。

　　而我们的研究中发现米非司酮联合依沙吖啶对早发型子痫前期的引产成功率达94.4%，而且米非司酮联合依沙吖啶相对单用依沙吖啶，能明显提早早发型子痫前期病人的宫缩的发动时间，缩短胎儿胎盘娩出时间，缩短总产程，减轻病人的痛苦。同样由于米非司酮联合用药促进宫颈成熟有利胎儿及其附属物的及时排清，有效减少软产道损伤和减少了产后出血量，有利于引产病人的康复，也缩短了病人的住院天数和经济负担。再者，由于药物引产方法简单，联合用药也只是增加了口服米非司酮，相对于剖宫术终止妊娠，患者易于接受。而我们的临床观察也显示药物引产在无严重并发症的早发型重度子痫前期患者不良作用较少，可以避免剖宫产术后一些并发症，病人痛苦少，而且经阴道引产可以减少疤痕子宫，有利于再次妊娠。

　　总之，我们的研究结果显示，只要严格掌握指征，米非司酮与依沙吖啶联合应用于早发型重度子痫前期患者引产，其方法有效而且较简单、经济、安全，是值得考虑的终止妊娠方法之一。

　　【参考文献】

　　[1]丰有吉，沈铿，主编.妇产科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2006.77-78.

　　[2]Walters B N, Lao T T, Smith V A, et al. Severe pre-eclampsia of early onset[J]. Br Med (Clin Res Ed), 1983，287: 1302.

　　[3]Janet M Catov, Roberta B , Kevin E, et al.Risk of early or severe preeclampsia related to pre-existing conditions[J]. Epidemiol, 2007，36:412 - 419.

　　[4]Moore M P ,Redman C W .Case-control study of severe pre-eclampsia of early onset[J]. Br Med, 2007，456:580–583.

　　[5]郑楚銮，高郁森，吴佩雁，等.依沙吖啶在早发型重度子痫前期终止妊娠中的应用[J]. 中国实用医药，2009，4(11)：17-18.

　　[6]Oi Shan Tang, Sharon WH.， Lee H，et al.A prospective randomized study on the measured blood loss in medical termination of early pregnancy by three different misoprostol regimens after pretreatment with mifepristone.Hum[J]. Reprod, 2002，17:2865 - 2868.