200例新式剖宫产术中产钳应用临床体会
发表时间：2011-08-11 浏览次数：410次
作者：陈咏梅 徐黎娜 李志贞 作者单位：武警安徽省总队医院妇产科
【摘要】 目的 探讨剖宫产术中使用产钳助娩胎头的优点。方法 观察剖宫产术中手娩胎头和产钳助娩对母婴的影响。结果 产钳助娩者胎头娩出较快，可缩短手术时间，减少新生儿窒息率和术中出血量。结论 剖宫产术中使用产钳助娩胎头，是一种安全有效的方法。
【关键词】 新式剖宫产，产钳，胎头
剖宫产术是临床上解决难产最常用的一种手术，而胎头的娩出是剖宫产手术的关键步骤之一，随着新式剖宫产术式在临床上的广泛应用，助娩胎头的问题越发受到重视与关注，我院自2000年实施新式剖宫产术，并开始将产钳应用于剖宫产术中，有效地减少了术中取头困难及母婴并发症，现就其临床应用体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 随机选取我院2004年1月至2008年1月有剖宫产指征的单胎足月产妇400例，剖宫产时加用产钳(简称产钳组)的200例做为观察组，手法取胎头组(简称手娩组)200例做为对照组。两组在年龄、孕周、术前估计胎儿体质量及剖宫产指征比较(表1)等方面差异无统计学意义。同时比较手术时间，子宫切开至胎儿娩出的时间(uterine incision-to-delivery interval, U-DI)，新生儿窒息情况，术中出血量，产妇及新生儿产伤发病率。表1 两组剖宫产指征比
1.2 方法 均选用连续硬膜外麻醉，取耻骨上方5 cm Joel-Cohen处横行切开皮肤，撕拉皮下脂肪及筋膜，纵行分离腹直肌，进入腹腔，切开并撕拉子宫下段肌层约10 cm，刺破羊膜囊，吸净羊水，查清胎方位。产钳组放置产钳，娩出胎头。术者将右手伸入宫腔，扪清胎头位置，对胎头半入或浮动者，不必转胎位，术者右手触及胎耳，在右手引导下置入左叶产钳，在左手引导下置入右叶产钳，使两把产钳钳匙分别在两胎耳处，矢状缝应在两钳中间，两叶扣合后以原胎位向外上、向骨盆方向牵引，至胎头大径线显露，松钳，娩出胎头。胎头深嵌骨盆时先由助手上推胎肩，使胎头松动，术者握持产钳朝向母体头侧牵拉，再利用杠杆作用将胎头"撬"出切口。操作时注意动作轻柔，放产钳时沿胎头与钳叶弧度逐渐滑入，牵引时根据胎头位置适时改变用力方向，切忌粗暴用力，以免造成新生儿产伤，子宫切口延撕。
1.3 数据统计 计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2 结果
200例采用产钳均成功,新生儿娩头时间为35～140 s，平均(52±18)s，且未发生子宫切口延伸及新生儿产伤，新生儿出生Apgar评分>7分177例, Apgar评分4～7分21例, Apgar评分3分2例，经气管插管、清理呼吸道与正压给氧治疗5 min后评分增高，转入新生儿科治疗痊愈出院，无一例死亡(表2)。表2 两组手术及相关因素比较 *表示产钳组与手娩组比较差异有统计学意义，P<0.054
3 讨论
新式剖宫产术具有手术时间短，出血少，损伤小，术后恢复快，腹壁瘢痕细小美观等优点。但在胎头高浮，胎儿巨大，胎头未变形，麻醉肌松效果欠佳时，徒手取胎头往往较为困难。以往常常是徒手娩头困难后，再改用产钳助娩，势必延长了U-DI时间，增加新生儿窒息、低氧血症、呼吸性酸中毒的发生率，降低Apgar评分。文献[1]报道在影响新生儿Apgar评分的诸多因素中，若娩头时间大于150 s，会使新生儿羊水吸入及新生儿窒息发病率明显增加。此外，宫内操作时间延长，腹主动脉及下腔静脉受压，子宫血流灌注减少对胎-血循环产生不良影响也可降低Apgar评分[2]。手娩胎头，占据体积较大而局部空间小，易使胎头受压，特别是在胎头深嵌骨盆时，反复手娩胎头会延长U-DI时间，增加并发症的发生。因此，力争胎儿迅速顺利娩出是提高手术质量，减少并发症及产伤的重要环节[3]。
产钳助娩的优点：①产钳刚性好，表面光滑且壁薄，占据的体积小，既增加了胎头力矩，又减少了子宫切口娩头阻力，从而使得胎头娩出迅速。②产钳受力均匀，牵引主动，不易滑脱，除了起到"撬"的作用，还可作一定的旋转，大大缩短了U-DI时间。③在熟练应用产钳助娩时，手术切口可较正常小1～2 cm，使得切口瘢痕更细小，美观。④使用产钳助产无需增加腹压，避免了因外力按压导致产妇感觉不适，子宫切口撕裂及诱发羊水栓塞。我们采用产钳助娩胎头，克服了以上的缺点，取得了较好的效果。观察组中采用产钳助产均一次助娩成功，无一例发生胎头滑脱，明显缩短了U-DI时间;无一例发生产伤及子宫切口延撕;无一例因娩头时间过长导致新生儿重度窒息，同时子宫缩复好，为术后康复创造良好基础。
在实施产钳操作时，需注意以下几点：①术前要综合考虑产妇的情况，根据腹壁厚薄，胎儿大小，宫内状况，临产与否，子宫下段扩张程度，胎头衔接以及麻醉效果等，选择产钳助娩的方式。②应用产钳前要先摸清胎位，产钳放置中要以胎耳作为指示点，在手掌引导下徐徐置于胎头颞部，动作要轻柔，切勿夹入其他组织，以免造成副损伤。③放置产钳之前，可暂不纠正异常胎方位，待放置好产钳后再旋转，牵引时务必固定胎头，用力适当，既要防止产钳滑脱，又要防止钳夹过紧对婴儿造成损伤，同时根据胎头位置适时改变用力方向，确保一次助娩成功。
本研究表明，在新式剖宫产术中熟练应用产钳助娩，成功率高，对胎儿损伤小，可明显缩短U-DI时间，降低母婴并发症的发生率，有利于产妇产后恢复，且操作容易，具有很好的临床应用价值。
【参考文献】
[1] Bader AM,Datta S, Arthur GR,et al. Maternal and fetal eatecholamines and uterine incision -to -delivery interval during elective cesarean section. Obstet Gynecol, 1990,75:600-603.
[2] Crawford,DP. States of neonates delivered by elective cesarean section.Br J Anaesth,1982,54:1 015.
[3] 舒晓云,李素霞.新式剖宫产术154例体会.安徽医学,2001,22(4):45-46
