剖宫产术后瘢痕部位妊娠的诊断与治疗

　　作者：刘萍　　作者单位：合肥市妇幼保健院妇产科

　　【摘要】 目的 分析剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)的临床特征及治疗结果，为临床诊断和处理本病提供依据。 方法 对13例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的一般资料以及治疗结果进行回顾性分析。 结果 13 例患者均经B超确诊，其中保守治疗成功10例，占76.92%;2例失败行子宫切口妊娠切开取胚，另1例最终行次全子宫切除。 结论 有剖宫产史的妇女因停经就诊时，要常规行阴道超声检查，对阴道超声怀疑切口妊娠的病例，有必要行彩色多普勒超声检查。宫颈局部注射或孕囊内注入MTX联合Folly导管气囊压迫止血是治疗子宫瘢痕妊娠的主要方法，可有效地避免因大出血而切除子宫的可能。

　　【关键词】 剖宫产，子宫切口部位妊娠，诊断与治疗

　　我院从2008年1月至2009年3月共收治13例剖宫产术后子宫瘢痕早期妊娠要求终止患者，现将临床资料进行回顾性分析，旨在讨论子宫切口部位妊娠的早期诊断、治疗和疗效评价。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2008年1月至2009年3月我院共收治13例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者。年龄27～42岁，平均年龄(34.38±5.28)岁;停经天数42～82天，平均(51.69±7.55)天;剖宫产距发病时间0.5～18年，平均(5.81±5.12)年。剖宫产术式均为子宫下段横切口，患者均无心、肝、肾及血液疾病。其中11例有自发性阴道流血，另2例阴道流血与之前采取的人工流产或药物流产有关;仅1例感下腹坠痛，余均无腹痛;共有5例出现大量流血(400～2 000 ml)。妇科检查：宫颈外观正常，11例子宫均大于正常，2例子宫略饱满，双附件均无异常包块。尿妊娠试验均阳性，血β-HCG数值为18.3 ～440 ng/ml，均高于正常。13例B超检查提示：妊娠囊位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处，孕囊与周围组织无明显界限，周边血流丰富。

　　1.2 方法及临床处理 根据子宫切口妊娠的部位、血β-HCG数值、临床症状选择药物保守或保守性手术方法。13例患者均住院治疗(附表)。

　　2 结果

　　本组病例中，有2例行5-Fu宫颈多点注射，2例米非司酮口服后行B超下清宫，2例直接清宫，4例予米非司酮+MTX(B超指引下胚胎囊内介入)治疗，1例经宫颈向峡部肌肉内注入5-Fu后行清宫术，1例予米非司酮+5-Fu静脉用药，1例外院诊断子宫切口妊娠介入治疗1个月后又入我院。其中，2例行子宫切口妊娠切开取胚+修补术，1例行次全子宫切除，其余均保守成功，治疗过程中仅有1例引起粒细胞下降，治疗后转为正常。术后监测血β-HCG值均降至正常。病理检查见变性坏死绒毛及蜕膜组织。

　　3 讨论

　　3.1 病因及发病相关因素 本病病因尚不明确，有专家认为其发生是因为子宫切口有微空隙存在，允许孕囊种植于其内，而微空隙的形成与多次刮宫、多次剖宫产、子宫腺肌症有关，尤其是剖宫产，有学者认为与臀位选择性剖宫产和剖宫产切口一层连续缝合有关。由于剖宫产中损伤了子宫内膜基底层，从而促进了孕囊渗入和在子宫肌层内生长。本组病例孕次较多，平均(4.77±1.69)次，最多8次，产次平均(1.15±0.55)次，意味着均经过3次以上宫腔操作史，局部宫内膜或肌层有损伤[3]，引起炎症或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷。剖宫产术后子宫下段切口内膜覆盖不完全或术中缝合过密日后组织隆起，新生血管丰富，宫内膜息肉形成等也是切口妊娠的主要原因。Vial等[4]分析认为，剖宫产术后切口部位妊娠有两种不同的妊娠结局：一种是孕卵向子宫峡部或宫腔内发展，结局是继续妊娠，个别形成低置或前置胎盘，有可能生长至活产，但胎盘植入的机会大大增加，如植入较深、面积较大，应切除子宫，否则会导致大出血，危及产妇生命;另一种是妊娠囊从瘢痕处向肌层内深入种植，形成早期妊娠绒毛植入，在妊娠早期就可能发生出血。

　　3.2 诊断 本病常被误诊为早孕、流产或宫颈妊娠，早期诊断至关重要。总结其临床特点，患者都有子宫下段剖宫产史;妊娠早期无痛性阴道流血，可为不规则流血或突发性大量流血;在清宫术中易发生大量出血，严重时可导致患者晕厥，与子宫峡部肌层薄弱，收缩力差有关[5]，而多次妊娠、刮宫损伤则进一步加重这种趋势。本病的诊断主要依靠超声影像学检查。根据本组资料结合文献报道，认为以下几点有助于临床早期诊断：①有剖宫产史;②停经后无痛性阴道流血;③尿妊娠试验阳性;④超声诊断[6]：子宫内未见妊娠囊;宫颈管内无妊娠囊;妊娠囊生长在子宫峡部前壁;妊娠囊或团块与膀胱之间肌壁菲薄。阴道彩超认为是诊断CSP最基本的检查技术，文献报道其敏感度为84.6%。超声检查还可显示团块内部或周边血流信号，显示胚胎着床部位、子宫肌壁的厚度以及有否胎盘植入。根据以上特点并结合血β-HCG数值，不但可鉴别宫颈妊娠、输卵管妊娠等，而且可协助制定正确的治疗方案。

　　3.3 治疗 由于CSP可导致子宫破裂和危及生命的大出血，一经确诊，应尽早治疗。目前本病尚缺乏统一规范的理想的治疗方法。其治疗方法主要取决于患者临床表现，血β-HCG水平及治疗经验。治疗方法包括手术治疗和保守治疗。手术治疗以清除病灶、控制出血为原则。手术时根据具体情况可行病灶楔形切除术、瘢痕修补术和全子宫切除术等。保守治疗以杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫、保存生育功能为目的。近几年来，开展了药物治疗+清宫术、孕囊内注入药物、宫腹腔镜诊治术及子宫动脉栓塞术(UAE)等治疗，各种治疗均有一定的适应证，介绍如下。

　　3.3.1 药物治疗 是一种非侵入性的治疗方法，适用于停经时间短，阴道流血少，HCG浓度低，动态观察有效的患者。用于CSP治疗的药物有MTX、5-Fu、米非司酮等。单纯药物治疗以MTX为首选[7]，它是一种十分有效的叶酸拮抗剂，应用MTX 24小时内可以抑制二氢叶酸还原酶，从而抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋养细胞死亡，使绒毛变性坏死而致胚胎死亡，便于清宫时妊娠物的清除，减少术中出血。5-Fu有类似的药物机理，米非司酮则有协同作用。治疗方法有全身和局部用药两种，全身用药时MTX可按50 mg/m2或1 mg/kg两种方案给药;局部用药可在超声引导下经腹部或经阴道穿刺，囊内注射MTX剂量为1 mg/kg。全身用药时妊娠组织吸收缓慢，可能与妊娠囊被纤维瘢痕组织包绕，血运较差有关。通过这种方法治疗成功率可达80%，此法虽经济简单，但血β-HCG值下降及病灶吸收缓慢，分别约需4～16周及2个月~1年[8];而局部用药则可以提高局部血液浓度，促使滋养细胞活性快速丧失，胚胎局限性机化，疗效快，同时也减低了全身用药的不良反应。目前认为当血β-HCG>5 000 IU/L者，MTX全身与局部联合治疗更为有效。但是药物治疗总体来说时间较长，治疗过程中有阴道流血增多甚至大出血，以及包块内出血导致子宫破裂的危险及重复性CSP可能。

　　3.3.2 手术治疗 适合于停经时间长，胎盘植入范围大、程度深，不恰当干预措施已引发大出血危及患者生命者。手术能很快控制出血，稳定病情，尤适合于无生育要求者。手术方式有局部病灶切除术及子宫切除术。经开腹或经腹腔镜手术楔形切除瘢痕处妊娠胎块，并修补子宫。目前多数学者认为是一种安全有效的治疗方法，尤其当血β-HCG>15 000 IU/L时，如果技术条件许可，腹腔镜手术更为适宜。宫腔镜检查术作为一种微创技术，最近也被用于治疗CSP。宫腔镜下能够清楚地辨认胎囊与其种植部位的血管分布。经宫腔镜将胎囊自子宫壁分离，既可彻底清除妊娠组织，又可对创面进行电凝止血，一般仅适用于早期CSP、阴道流血少、血β-HCG值较低者。对于单纯刮宫术的可行性存在一定争议，主要因为孕囊及滋养细胞组织位于宫腔外，刮匙多不能直接触及孕囊，而且刮宫很容易引起子宫破裂出血。有文献报道，21例CSP患者一开始即行刮宫术，结果16例并发大出血，其中需切除子宫者占18.8%，其余均需采取止血措施，包括Folly导尿管气囊压迫止血、宫颈环扎术等并需辅助MTX治疗或病灶切除术。所以，盲目刮宫常导致难以控制的大出血，故应慎用。可在药物治疗HCG下降后清宫，并做好抢救准备。

　　3.3.3 子宫动脉栓塞术(UAE) UAE可以迅速有效地控制血管损伤所致的大量阴道出血，相比于以往常用的髂内动脉结扎或子宫切除术，损伤小，安全有效，并可保留子宫，对病情危重的出血患者不失为值得选用的应急止血手段，可作为首选的治疗方法。Chai等报道采用UAE的技术操作成功率为100%，临床成功率为94%。段洁等报道收治11例CSP患者在行UAE及双侧子宫动脉内灌注MTX 50 mg后48小时行人工流产术无1例发生大出血，全部保留了子宫。当CSP患者的滋养层组织侵入膀胱子宫间隙时，一旦发生大出血，UAE是唯一可以替代子宫切除的止血方法。但是选择性子宫动脉栓塞术费用高，需要有条件的医院才能实施。

　　近几年来，我院根据现有的医疗条件在以往药物治疗的基础上，又逐步推行MTX宫颈多点注射、宫体峡部肌层内注射，或超声引导下MTX直接注入孕囊内介入治疗，配合清宫后Folly导尿管气囊压迫止血，必要时采取病灶切除术，根据病情不同选用合适有效的治疗方法从而取得了较高的临床治愈率。 综上所述，对于病情轻的病例宜采用药物保守治疗，避免盲目清宫造成子宫穿孔、大出血等严重后果。当出现反复阴道大出血，症状严重，甚至危及生命时，应果断采取手术方法治疗，手术中尽可能采取损伤小的保守性手术(子宫局部病灶切除术)，保留患者生育功能，术后行血HCG及B超的监测。

　　3.4 预防 首先应严格控制剖宫产指征，降低剖宫产率。提高缝合技巧，以免切口瘢痕处留下缝隙、空洞或缺陷。另外应防治剖宫产术中、术后子宫感染，避免子宫内膜损伤。对于有剖宫产史者，应加强避孕宣教，降低非意愿妊娠率。CSP其预后有赖于早期诊断，只要对本病有一定认识，通过超声检查就可以作出早期诊断。其治疗方法尚处于探索阶段。随着病例的不断增加，不断积累临床经验，提高治疗成功率，并尽量减少对患者损伤，对最终建立统一、规范的治疗标准具有重要意义。

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