选择性动脉栓塞术在子宫出血性疾病中的应用

     　作者：马金花，张平，姚建军 作者单位：宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001

　　【摘要】 目的 探讨选择性动脉栓塞术在子宫出血性疾病中的应用。方法 选择34例经保守治疗无效的子宫出血患者，以Seldinger's技术完成单侧股动脉插管，将5.0 F猪尾导管置腹主动脉分叉上2-4cm处造影摄取盆腔DSA影像，显示出血部位及出血动脉后，将4.0-5.0F RS/RH/Cobra导管插至髂内动脉前干或子宫动脉，以明胶海绵颗粒栓塞。结果 34例妇产科出血患者经一次性双髂内动脉、子宫动脉栓塞术治疗止血成功，手术时间30-60min,无严重并发症发生。结论 选择性动脉栓塞术是治疗子宫出血的一种方法，尤其对难以控制的子宫出血是一种好的方法。

　　【关键词】 妇产科出血;髂内动脉;子宫动脉;栓塞;明胶海绵

　　子宫出血性疾病是妇产科的常见疾病，尤其在产科产后出血是产妇的主要死亡原因之一[1]。我们应用选择性动脉栓塞术治疗各种妇产科出血取得较为理想的效果，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料：2006年1月-2008年8月，我院共收治各种保守治疗无效的妇产科出血患者34例，年龄16-74岁，平均46.5岁。妇科癌瘤出血16例，包括子宫颈癌出血13例、子宫内膜癌出血1例、绒癌阴道出血1例、卵巢癌术后肠转移便血1例;子宫肌瘤出血3例，子宫肌腺症出血3例，产后出血6例，其中经阴道分娩后出血 4例、剖宫产术后出血 2例;晚期产后出血2例。宫颈妊娠(41d)搔刮术后出血 2例，剖宫产切口瘢痕妊娠2例。34例患者累计出血量1000-3500ml，其中10例行栓塞治疗前处于休克状态。

　　1.2 方法：休克病人在纠正休克的同时进行介入，所有患者均在DSA、局麻下取单侧股动脉穿刺，以Seldinger’s技术完成股动脉置管，经导管鞘快速注入400-800ml全血或代血浆，补充血容量纠正休克。将5.0 F猪尾导管经同侧髂外动脉、髂总动脉至腹主动脉分叉上2-4cm ，用高压注射器注入76%泛影葡胺或优维显30ml，压力68.0-136.1kPa(150—300磅)，每秒10ml，连续3s，同步摄取盆腔血管DSA影像，明确出血部位和供血血管，迅速将4.0-5.0 F RH/RS/Cobra可塑介入导管插入髂内动脉分支子宫动脉或阴道上动脉。根据具体情况注入抗生素和(或)抗癌药物后，以携带有抗癌药或抗生素的明胶海绵颗粒(直径1-3mm)栓塞出血动脉，并造影证实。同法栓塞对侧髂内动脉分支，观察阴道无活动性出血，拔出导管，加压包扎伤口。

　　2 结果

　　2.1 妇科恶性肿瘤出血：16例妇科恶性肿瘤出血，出血动脉均为髂内动脉分支，包括子宫动脉、阴道上动脉和阴道下动脉，行子宫动脉灌注化疗栓塞术后均一次止血成功。阴道出血栓塞后阴道流血立即停止，术后第1特点出现阴道排液明显增多，色淡黄，持续5-7d不等，2周后妇科检查/B超检查见肿瘤明显缩小。1例卵巢癌肠转移患者经瘤体供血动脉灌注化疗药物并栓塞后，病灶明显缩小。16例患者均1次栓塞止血成功，手术时间40-60min，平均49.4min。

　　2.2 产科出血：12例难治性产科出血经保守治疗无效后行双侧子宫动脉栓塞术，出血明显减少并停止，手术时间30-50min,平均(42.42±6.24)min。

　　2.3 子宫肌瘤、子宫腺肌症：6例患者行双侧子宫动脉栓塞止血成功，术后复查病灶缩小，痛经明显减轻。

　　2.4 数字减影表现：所有患者子宫出血宫腔内均可见造影剂外溢，子宫动脉增粗、扭曲，宫内肿瘤异常染色影。本组16例妇科恶性肿瘤出血中15例表现为阴道流血量大，各种方法治疗无效。其DSA影像学表现为肿瘤出血，均为子宫动脉，其中单侧子宫动脉出血7例、双侧8例，子宫动脉明显增粗、扭曲，肿瘤染色现象明显。

　　2.5并发症：34例患者子宫动脉栓塞术后仅有轻度下腹痛，髂内动脉栓塞术后均有不同程度的下腹部、臀部疼痛，分为两个阶段：第一阶段为术中栓塞后即时疼痛，持续4-6h后缓解;第二阶段出现在栓塞术后第2-3d，臀部疼痛为持续性钝痛，范围波及双臀部，时有放射至会阴及大腿上1/3处，程度中等，可耐受，持续3-7d，绝大部分病人不需药物处理。未见皮肤坏死、股动脉血栓形成等严重并发症。

　　3 讨论

　　3.1 应用价值：由于妇科恶性肿瘤的出血来源于癌灶，病灶血管不收缩，难以止血。对于一般性出血，局部压迫等措施往往有效，但对于较为凶猛的出血，保守治疗往往难以奏效[1]。过去常应用髂内动脉结扎术，有效率仅为42%。文献报道，髂内动脉结扎术后被结扎的髂内动脉远端的末梢动脉收缩压最多下降54%，平均动脉压下降24%[2]，血流可以通过其余数条较大的交通支进入髂内动脉未闭锁的管腔而至子宫动脉，故可发生再次出血，且该术难度高、损伤大。本组16例选择性双髂内动脉栓塞术或分支栓塞，不但可以达到即刻止血的效果，而且在栓塞的同时可进行动脉灌注化疗，杀死癌细胞，缩小病灶，为以后的手术治疗打下良好的基础。

　　3.2 适应证和禁忌证：子宫出血性疾病常危及患者生命，尤其对于产科患者。陈春林等[3]认为，凡是采用保守治疗方法不能有效止血的产后出血均适合血管性介入治疗。动脉栓塞为血管性介入治疗的方法之一，在治疗子宫出血性疾病时适用于2h出血量超过500ml、经积极的非手术治疗仍有出血倾向、无绝对禁忌证情况下的患者，包括妇科恶性肿瘤或伴发出血，妇科良性肿瘤(有症状的子宫肌瘤)或伴发出血，产科大出血及其他原因所致子宫大出血。禁忌证，包括肝肾功能严重衰竭、凝血功能严重障碍者，对造影剂严重过敏，全身感染及发热者。

　　3.3 栓塞血管和栓塞剂的选择：本组34例以栓塞双侧子宫动脉血管为主，2例妇癌病例因一侧动脉硬化狭窄，只栓塞一侧;1例卵巢癌肠转移患者经瘤体供血动脉灌注化疗药物并栓塞。子宫血供主要来自髂内动脉的分支-子宫动脉，通过插管到髂内动脉，造影显示出血部位，将出血动脉远侧和近侧支同时栓塞，即不仅使近侧供血终止，而且将侧支供血也阻断，达到立即止血和长期止血的目的。由于其他吻合支的存在，子宫可以得到足够的代偿血供，不至于发生缺血性坏死，即使栓塞髂内动脉也不至于引起严重并发症。栓塞剂的种类很多，根据栓塞的时间分为短效、中效和长效栓塞剂。新鲜明胶海绵颗粒为可溶性、一过性栓塞物质，在栓塞后2-3周即可被血管壁吸收，血液复通。虽然髂内动脉前干或子宫动脉被栓塞，但明胶海绵颗粒只能栓塞到末梢动脉，不栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床，子宫、膀胱等盆腔脏器通过其他交通支尚可获得小部分血供，不致出现组织大面积坏死[3]。

　　3.4 并发症及防治：(1)疼痛，主要有子宫体、臀部的疼痛，与导管头位置及栓塞剂是否有反流有关。当导管头位于髂内动脉或栓塞剂有反流时，可造成膀胱动脉、臀上下动脉、闭孔动脉及直肠下动脉的栓塞，可致臀部缺血性疼痛，甚至膀胱直肠的缺血性坏死[4]。选择性子宫动脉插管避开其他分支可以减少疼痛的发生。(2)发热，由于栓塞后组织或器官局部缺血，对感染的抵抗力降低所致。(3)误栓常见于导管末端未能完全插入出血动脉、增大的子宫引起子宫动脉走向的变异或注入栓塞物时用力过大致栓塞物反流。(4)动脉内膜损伤、动脉痉挛比较少见，严重可致血管穿孔。(5)穿刺部位出血及血肿，文献统计股动脉穿刺血肿发生率为0.29%[4]，应避免反复多次更换导管、强行进管及适当使用肝素。(6)复发性出血见于栓塞不完全、不彻底、栓塞剂选择不恰当，单纯主干血管栓塞而未行末梢性血管栓塞。

　　总之，选择性动脉栓塞术，具有创伤小、止血快而且彻底、可保留子宫等优点，不但可明确诊断出血部位、迅速止血，而且有效地降低了医疗风险。

　　【参考文献】

　　1] 李秦，黄斌.动脉栓塞术在子宫出血性疾病中的应用[J].中华现代妇产科学杂志，2007，4(1)：78-79.

　　[2] Palacios Jaraquemada JM. Surgical training in selective pelvic arterial ligation or use of embolization only[J] . Am J Obstet Gynecol，2000 ,182:252.

　　[3] 陈春林，马奔，刘萍,等.经皮双髂内动脉栓塞术在妇产科急诊出血中的应用[J].中华急诊医学杂志，2001，10(1)：46-47.

　　[4] Lingam K，Hood VCarty MJ.Angiographic embolization in the managementofpelvic hemorrhage[J].Br J Obstet Gynecol，2000，107(9):1176-1178.