妊娠合并卵巢肿瘤45例临床分析

　　作者：杨满 作者单位：梅州市人民医院,广东 梅州 514031

　　【摘要】 目的：探讨妊娠合并卵巢肿瘤处理时机及方式对妊娠的影响。方法：回顾性分析我院2000年1至2006年12月间收治的妊娠合并卵巢肿瘤患者45例，对比其处理方式与并发症发生情况及妊娠结局的关系。结果：妊娠合并卵巢肿瘤的急腹症并发症发生率较高，孕期采取非手术治疗者晚孕期并发症发生率显著高于孕28周前采取手术治疗者(P<0.05)，晚孕期手术治疗者早产发生率显著高于早、中期手术治疗者(P<0.05)。结论：本组资料显示妊娠合并卵巢肿瘤的手术最佳时机为早、中孕期，非手术治疗有增加妊娠期间急腹症并发症的风险，晚孕期手术治疗增加早产风险。

　　【关键词】 妊娠 卵巢肿瘤 分析

　　妊娠合并卵巢肿瘤是一种较少见的妊娠合并症，文献[1,2]报道其发生率为1:81～1:2500，差异之大可能与许多因素有关。妊娠合并卵巢肿瘤的并发症明显高于非妊娠期[3]，以致于对妊娠和分娩均会产生一定影响。目前对妊娠合并卵巢肿瘤处理时机和方式仍有较多争议。本文回顾性总结分析我院诊治的45例妊娠合并卵巢肿瘤患者的临床资料，以探讨其并发症发生情况及其处理时间和处理方法对妊娠的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　2000年1月至2006年12月间我院分娩4 580例，有孕前或孕期经B超检查发现或剖产术中发现的妊娠合并卵巢肿瘤患者45例，占同期本院分娩总数的0.98%。患者年龄在20岁～39岁之间，平均(26.26±3.69)岁;初孕妇37人，经产妇8人。45例中，孕前发现的有7例;早孕期发现13例，以急腹症就诊4例;中孕期发现的9例，以急腹症就诊4例，晚孕期发现的16例，其中剖宫产手术中发现13例，因急腹症就诊3例。45例中，1例因卵巢肿瘤放弃本次妊娠，早孕期行人工终止妊娠，同时行手术切除肿物，1例早孕期行手术治疗后流产。妊娠合并卵巢肿瘤单侧37例，双侧8例。

　　1.2 治疗方法

　　非手术治疗为卵巢肿瘤直径5 cm～8 cm者孕期定期产前检查，B超监测附件肿瘤的变化;对卵巢肿瘤直径>8 cm者在孕早中期行手术治疗，术式采用开腹肿瘤剥除术或附件切除术;因卵巢肿瘤蒂扭转或破裂等急腹症就诊者行开腹探查术，术后均肌注黄体酮或静点硫酸镁保胎治疗。妊娠合并卵巢肿瘤发现时间处理方式(见表1)。表1 娠合并卵巢肿瘤发现时间及处理方式(略)注：*1例自己要求终止妊娠，1例难免流产清宫;#其中1例术后安胎失败流产;择期手术是在孕中期开腹行肿瘤剥除术或附件切除术。

　　1.3 并发症

　　妊娠合并卵巢肿瘤的并发症监测指标包括带扭转囊肿破裂、阻塞产道、诱发流产、早产等。

　　1.4 统计学处理

　　采用方差分析及卡方检验。

　　2 结果

　　2.1 妊娠合并卵巢肿瘤并发症发生情况

　　45例中有15例发生了急性并发症，占35.56%，急性并发症的发生率较高。其中早孕期发生4例，中孕期6例，晚孕期5例，其中2例首次就诊者均为阻塞产道，其中1例先子宫破裂，另孕前、早孕期，中孕期各1例经保守治疗后晚孕期发生急腹症。急性并发症中卵巢肿瘤蒂扭转5例，占33.33%。破裂3例，中孕期2例，晚孕期1例。此15例均施行急诊手术切除卵巢肿瘤或在剖产术中同时行卵巢肿瘤切除术，共13例术后要求继续妊娠者给予安胎治疗。

　　妊娠合并卵巢肿瘤发生急性并发症的病理情况：畸胎瘤7例，黏液性囊腺瘤4例，卵巢单纯囊肿1例，浆液性囊腺瘤1例，卵巢恶性肿瘤2例(其中1例为卵巢交界性黏液性乳头状囊腺瘤，疑癌变，另1例为未成熟畸胎瘤)

　　2.2 妊娠合并卵巢肿瘤处理方式与并发症或早产发生关系

　　45例中，因卵巢肿瘤放弃本次妊娠并在早孕期实施人工终止妊娠者1例，12例剖腹产术中发现，余33例中15例发生了急性并发症，以上情况(见表2)。表2 妊娠合并卵巢肿瘤处理方式与并发症或早产发生关系(略)

　　比较手术治疗和保守治疗对妊娠的影响。结果为非手术治疗者晚孕期并发症发生率及早产发生率均高于在早、中、晚期手术治疗者(7/17，41.2%VS，1/119.1%;4/17，17.6%VS0/11,0%;P<0.05)。晚孕期急性并发症手术者早产发生率亦高于早、中孕期手术者(1/3，33.3%VS0/11,0%;P<0.05)。

　　2.3 妊娠合并卵巢肿瘤非良性肿瘤

　　妊娠合并卵巢肿瘤非良性肿瘤有2例(占4.4%)1例于早孕期B超发现右附件肿物，孕16周时肿物增大明显，且肿瘤标记物CA.199>500.00 U/ml CA125>365.47 U/ml，行剖腹探查，术中见右卵巢肿物较大，为20 cm×15 cm×15 cm，已破裂，行患侧附件+大网膜切除，术后病理报告为：右卵巢交界性黏液性乳头状囊腺瘤，部分癌变。患者有保留胎儿要求，故术后未行化疗，予安胎治疗，随访至足月行剖宫产，术中左附件正常，盆腔未见肿物，肿瘤标记物正常，术后至今仍随访;1例孕5月B超发现右侧附件肿物，孕32+4周时因肿物较大导致患者腹胀不适且妇科彩超提示：考虑卵巢癌1标记物：AFP 1 442.39 ng/ml,Ca 199:109.62 U/ml, Ca 125:161.71 U/ml,行剖宫取胎术，术中见右侧卵巢肿瘤40 cm×30 cm×20 cm，有一破裂口，盆底有肿物播种。行右附件切除+左卵巢活检+大网膜切除术，术后病理报告为：右卵巢未成熟性畸胎瘤，术后分期是Ⅱb期，术后仍在化疗中。

　　2.4 妊娠合并卵巢肿瘤的病理类型

　　45例卵巢肿瘤病理类型详(见表3)。表3 妊娠合并卵巢肿瘤的病理类型(略)

　　45例中有1例一直未行手术，4例双侧卵巢肿瘤均为不同病理类型。

　　3 讨论

　　3.1 妊娠合并卵巢肿瘤的发病率

　　文献报道妊娠合并卵巢肿的发病率为1:81～1:2500，恶性肿瘤的发病率为1:8000～1:20000[1,2]，妊娠期最常见的卵巢新生物是生理性囊肿，如卵泡，黄体囊肿等。在病理性卵巢肿瘤中良性畸胎瘤最常见，其次是浆液性囊腺瘤。本组资料中诊断为妊娠合并卵巢肿瘤占同期本院分娩总数的0.04%，以良性的畸胎瘤最常见，其次为卵巢黏液性囊腺瘤。文献报道随着产前B超检查的增加，使妊娠合并卵巢肿瘤的发病率较以往明显增加[3]，B超检查虽然提高了妊娠合并卵巢肿瘤的诊断率，但也有一定的局限性，本组资料中有12例是在剖宫产术中发现的，而产前B超并未提示附件肿物，故依靠孕期B超发现的妊娠合并卵巢肿瘤者并不能完全代表此病的真实发病率，膨大的子宫会影响B超对附件区的探查，尤其是肿瘤直径较小者，可能有部分患者经阴道分娩而未被发现，由此可见孕前或早孕期的盆腔检查很有必要。

　　3.2 妊娠合并卵巢肿瘤常见并发症

　　虽然许多文献报道大部分妊娠期卵巢肿瘤为良性肿瘤，但其急腹症的并发症发病率明显高于非妊娠期，且并发症的发生必然导致急诊手术，妊娠合并卵巢肿瘤有较高的急诊手术率[1]。蒂扭转是最常见的妊娠合并卵巢肿瘤的并发症，其发生率为10%～15%，其最多发生的时期是16周前和产褥期，前者是子宫迅速增大超出盆腔。后者是子宫迅速缩复心时期，其他并发症如囊肿破裂，囊内出血及感染、诱发早产和阻塞产道在孕期也时有发生[2]。本组资料中妊娠合并卵巢肿瘤的并发症发生率高达35.56%，以蒂扭转最多见，占46.67%，且中、晚孕期卵巢肿瘤的并发症亦很多。这些并发症一旦发生，即可使自发性流产及早产发生率明显增加。本组资料中有2例在晚孕发生破裂行急诊手术后早产，这说明妊娠合并卵巢肿瘤在晚孕期亦可发生急性并发症。

　　3.3 妊娠合并卵巢肿瘤的处理时机和方式

　　以往的观点认为妊娠期应注意避免手术操作，以免引起流产或早产，只有在发生扭转、破裂、阻塞产道或卵巢肿瘤直径>10 cm的时候才实施手术[4]。但近年多认为如果在早孕期发现妊娠合并卵巢肿瘤且直径<6 cm可暂不手术，早孕期妊娠合并卵巢肿瘤应注意观察其生长速度及有无并发症，如果中孕期之后肿瘤持续存在或直径>6 cm，或肿瘤增长迅速，B超有恶性肿瘤征象均应及时手术[2]。本组资料中早孕期因急腹症行急疹手术4例，1例放弃妊娠，余3例手术后均保胎成功，中孕期实施手术5例，1例流产，4例均保胎成功，且孕期平顺达足月分娩。本组资料显示早、中孕期实施手术治疗适宜且安全，晚孕期手术使早产风险增加，妊娠可能使卵巢肿瘤增长较快，故严密监测卵巢肿瘤增大情况至关重要，如肿瘤持续存在或直径大于6 cm，以在中孕期手术治疗为宜，随着手术、技术的提高，且适当保胎，并不增加早、中孕期手术者流产发生率，晚孕期妊娠合并卵巢肿瘤如无并发症应避免手术，以免增加早产风险。

　　3.4 妊娠合并卵巢恶性肿瘤的处理

　　妊娠期卵巢恶性肿瘤的发生率很低，仅占妊娠期卵巢肿瘤的2%～5%，且大部分妊娠期卵巢恶性肿瘤为Ⅰ期，以生殖细胞性恶性肿瘤为多[5]，本组中卵巢交界性肿瘤及恶性肿瘤共2例，占4.4%，这与国外报道相一致。由于术前很难判断肿瘤的病理类型，故妊娠期卵巢恶性肿瘤的治疗往往被延误。临床医生必须警惕妊娠期卵巢恶性肿瘤发生的可能性。妊娠期卵巢恶性肿瘤处理的最佳时机和方法也是广大学者争论的问题。过去的观念认为妊娠期卵巢恶性肿瘤一旦确诊应立即手术，首选取出胎儿同行肿瘤细胞减灭术，并依据肿瘤恶性程度酌情保留对侧卵巢[6]，此种做法的结果是使部分无子女的患者永远丧失生育能力。现在有学者认为孕期如发现卵巢恶性肿瘤，手术方式应视肿瘤性质和胎龄而定，若患者愿意继续妊娠，可以孕期行患侧附件切除，待产后再行根治性手术以便获一活婴，或在剖宫产中行根治性手术[2]。

　　总之，随着B超在孕期的广泛应用，妊娠合并卵巢肿瘤检出率越来越高，为此病的诊断提供了较为可靠的辅助方法，而如何正确处理妊娠期卵巢肿瘤，尤其是合并恶性肿瘤者，是产科医生值得思考的问题。

　　【参考文献】

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　　[3]杨秦荣,杨燕.妊娠合并卵巢肿瘤的处理180例分析[J].实用妇产科杂志,1999,15:90.

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