宫腔持续放置球囊导尿管治疗重度宫腔粘连疗效分析

　　作者：黄爱清,万亚军 作者单位：郴州市第五人民医院, 湖南 郴州 423000;中南大学湘雅医学院附三医院,湖南 长沙 410000

　　【摘要】目的：研究重度宫腔粘连宫腔镜下粘连分离术后宫腔持续放置球囊导尿管的作用。方法：将重度宫腔粘连患者106例随机分为实验组及对照组，两组患者均给予宫腔镜下宫腔粘连分离术，术后对照组上环，倍美力及黄体酮胶丸行人工周期，抗生素预防感染;实验组则术后宫腔放置球囊导尿管，充水3 ml～5 ml，隔日补充1 ml～2 ml，充水量也以病人勉强能耐受为宜，球囊充水总量6 ml～8 ml,导尿管持续开放1周后拔除。并予宫腔隔日推注己烯雌酚及透明质酸钠，其余上环、人工周期处理与对照组相同。结果：实验组术后3个月复查宫腔镜，宫腔形态正常率及月经量恢复正常率明显高于对照组(P<0.05，P<0.05)，且其治愈率及远期受孕率也较对照组升高(P<0.05，P<0.05)。结论：对于重度宫腔粘连的治疗，粘连分离术后加用冲水球囊导尿管一周后上环较单纯使用节育环治疗效果显著，值得临床推广。

　　【关键词】 宫腔粘连 宫腔镜检查 球囊导尿管

　　宫腔粘连(Intrauterine Adhesion,IUA)又称Asherman'S综合征，是女性不孕症的因素之一[1]，还易引起闭经、月经过少、周期性腹痛等症状，严重地影响生育期妇女的身体健康及生育能力。近些年来，以宫腔镜宫腔粘连分离术为主的综合治疗方法取得了很大的进步，但是对于重度宫腔粘连，疗效不佳且术后再次发生粘连几率仍很高，是困扰妇产科医生的难题。为探索预防再次粘连的有效方法，本研究采取官腔镜下宫腔粘连分离术后宫腔内持续放置球囊导尿管一周后再放置宫内节育器(IUD)与传统的单纯宫腔内放置IUD进行了比较，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 选取2004年2月至2006年3月我院收治的经宫腔镜检查确诊的重度IUA患者106 例。年龄24岁～40岁，平均30.3岁，皆为已婚妇女。其中：早孕人流术后及药流不全行清宫术后78例，自然流产清宫术后12例，大月份子宫钳刮术后8例，中孕引产和足月产后胎盘残留刮宫术后分别为5例和3例。将所有研究对象随机分为实验组及对照组，各组宫腔粘连症状(见表1)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 器械 采用德国Wisap公司生产的宫腔镜，5%的葡萄糖作为膨宫液。导尿管采用14Fr-10 ml的双腔气囊导尿管。

　　1.2.2 手术方法 患者术前2 h使用米索前列醇片上阴道，术前半小时予肌注阿托品0.5 mg，术时取膀胱截石位，常规消毒铺巾，静脉全麻。检查子宫位置、大小及附件情况，探测宫腔深度和方向，扩张宫颈至7.0 mm，用5%葡萄糖做膨宫介质，逐步加压(压力<180 mmHg)膨宫，宫腔镜观察粘连的部位、范围、性质及类型，宫腔镜下子宫病变的诊断标准[2]参照《内镜学》。所有患者手术均在B超监测进行。根据粘连情况采用钝性分离或微型剪剪断分离[3]，直至宫腔镜下宫腔形态正常, 以见两侧宫角与输卵管口为标准, 但手术困难者不勉强进行, 可分次进行。对于要求生育的不孕症患者, 行宫腔镜同时行输卵管插管通液术。

　　1.2.3 术后处理 术毕，对照组宫腔内放置圆形IUD 1枚，予抗生素预防感染，倍美力和黄体酮胶丸行人工周期治疗3个月。有生育要求，宫腔情况恢复好者，术后3个月取环。试验组术后宫腔内放置一次性球囊导尿管，球囊充水3 ml～5 ml持续开放，隔日充水1 ml～2 ml，充水量也以病人勉强能耐受为宜，球囊充水总量6 ml～8 ml，宫腔隔日推注己烯雌酚1 mg及透明质酸钠，一周后拨除，其余抗感染、上环及人工周期处理同对照组。

　　1.2.4 随访及疗效评价 术后1个月、3个月及1 a各随访1次，随访内容包括术后月经量、周期性腹痛及妊娠情况。如行人工周期期间，月经正常来潮且经量正常，第3次人工周期后月经干净3 d～7 d内复查宫腔镜，观察宫腔形态。如人工周期治疗停药10 d无月经来潮者及时复查宫腔镜，必要时重复手术。

　　疗效评定标准如下。治愈：月经恢复，由无到有, 由少到多;宫腔形态正常, 宫腔镜下双侧宫角与输卵管口。有效：月经恢复, 但月经量仍较正常少;宫腔形态基本正常，宫腔镜下未见一侧或双侧输卵管开口,但宫腔形态基本恢复。无效：月经未恢复，术后宫腔再粘连。

　　1.2.5 统计学处理 率的比较用χ2 检验。显著性水准为α=0.05，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 宫腔镜术后3个月宫腔形态、月经量及周期性下腹痛情况(见表2)。

　　实验组及对照组所有患者宫腔镜宫腔粘连分离术后宫腔形态均恢复正常或基本正常(宫腔纵深均在6 cm以上)，行人工周期治疗第2个月后对照组3例，实验组1例无月经来潮或经量变化不明显，复查宫腔镜示再次重度粘连。其余患者行人工周期治疗3月后复查宫腔镜观察宫腔形态，并询问经量及周期性下腹痛情况。结果(见表2)。与对照组相比，实验组宫腔形态恢复正常率及月经量恢复正常率均显著增高，P<0.05;宫腔形态改善率(正常+基本正常)及月经量明显增多率(正常+明显增多)所占比例实验组也较对照组高，但P>0.05。仍有周期性下腹痛者，实验组1人,对照组2人，但均明显减轻。

　　2.2 两组疗效比较(见表3)。

　　表3 两组治疗效果(略)

　　与对照组相比，实验组治愈率显著增高，且有统计学意义，P<0.05。实验组治疗有效率也较对照组增高，但P<0.05。

　　2.3 术后妊娠 术后随访3个月～ 12个月，实验组50例要求生育患者中，去除术后月经未恢复2例, 行宫腔镜下输卵管插管通液术双侧输卵管不通12例及其他不孕因素5例后，共31例，妊娠16例，受孕率为 51.6%。对照组30例要求生育患者中，去除术后月经未恢复4例, 行宫腔镜下输卵管插管通液术双侧输卵管不通9例及其他不孕因素2例，共15例，妊娠3例，受孕率为20%，两组比较，P<0.05，有统计学意义。

　　3 讨论

　　宫腔粘连在临床工作中越来越常见，其发病与宫内膜损伤、宫内感染等多种因素有关，并与个体素质有关[4]。其中人工流产刮宫是最主要的原因，国内文献报道，90%以上的宫腔粘连由刮宫引起[2]。Asherman等[1]还发现宫颈内口是一特殊的神经分布区域，此处有大量的神经节，一种高度分化的感觉小体仅见于子宫下段和内口水平的黏膜下。刮宫时子宫内口反射性痉挛，使裸露的受损部分有易于粘连的倾向，若这种痉挛持续存在就可能发生粘连。源于子宫峡部的神经反射使内膜对卵巢激素无反应导致闭经。这种反射是可逆的，因此，探宫腔，扩宫颈，解除粘连后就能恢复月经。

　　近年来，随着微创技术的不断发展，宫腔镜因其视野开阔，便于观察宫内微小病变，明确宫腔病变的部位;损伤小，操作方便，术中可加用B超监护使手术的安全性增高等原因，已成为诊断和治疗宫腔粘连的主要方法。除了手术分离外，在宫腔粘连的治疗中，术后防再次粘连也是十分重要的部分。传统的方法是在宫腔镜术后，留置金属圆环至少3个月，将宫腔分离开防止再粘连。然而因其分离效果有限，对于宫内膜损伤严重的重度宫腔粘连，预防再粘连的作用并不明显。

　　而目前备受关注的球囊导尿管较之节育环，其屏障作用更显著,更能有效分离子宫各侧壁;同时还起到支架作用，使子宫内膜沿球囊表面修复、增殖;此外导尿管还可充分引流宫腔内液体，便于宫腔内注入防粘连药物及雌激素类药物，有利于子宫内膜的修复, 可有效防止子宫腔再次粘连。

　　本研究通过随机对照实验，从宫腔形态恢复情况、月经量恢复情况、治疗效果及治疗后受孕情况多个方面对两种方法进行比较分析，结果表明，使用球囊导尿管的实验组较之单纯使用节育环的对照组，宫腔形态恢复正常率、经量恢复正常率显著增高(P<0.05，P<0.05)，且治愈率及术后受孕率也明显升高(P<0.05，P<0.05)。

　　此外在实验中发现，术中使用充水球囊治疗IUA 时应注意严密观察患者的生命体征变化，谨防心率减慢、血压降低情况出现，必要时肌注阿托品0.5 mg，同时给氧，或加用胸外心脏按压。术后患者宫腔持续放置球囊刺激子宫收缩，出现腹胀、腹痛等不适，不能耐受时应将球囊中的水放出1 ml～2 ml，减轻对子宫的刺激,需要时可加用止痛药物。随着广大妇产科医务工作者对球囊导尿管治疗IUA方法的不断了解及革新，将为重度宫腔粘连患者的治疗带来新的契机。

　　【参考文献】

　　[1] Asherman J G.Traumatic intrauterine adhesions and their effect on fertility[J].Int J fertil,1957,2(1):49.

　　[2] 夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2001:169.

　　[3] 夏恩兰.宫腔镜手术及其并发症的防治[J].中国实用妇科与产科杂志,1994,6(6):338.

　　[4] 向志奎,庄凤娣,刘 红.刮宫后子宫内膜粘连的诊断[J].中华妇产科杂志,1980,15(3):169.