无应激试验和缩宫素激惹试验联合预测胎儿窘迫的临床价值

　　 作者：蔡敏 周锐 夏爱斌 梁莹 夏爱斌(410013 湖南，中南大学湘雅三医院产科) 作者单位：410007 湖南，长沙市妇幼保健院妇产科

　　【摘要】 目的 探讨无应激试验(NST)和缩宫素激惹(OCT)试验联合胎心监护预测胎儿窘迫的临床价值。 方法 产前对540例的孕妇行NST+OCT试验，460例行重复NST试验胎心监护预测胎儿窘迫，400例为对照组。产时观察羊水性状及产后新生儿Apgar评分。 结果 (1)NST+OCT组、重复NST组和对照组胎儿窘迫和新生儿窒息的发生比例，差异无统计学意义(P>0.05);(2)OCT阳性组胎儿窘迫发生比例为59.3 %(96/162),新生儿窒息为8.6 %(14/162);重复NST异常组胎儿窘迫发生比例为21.7 %(93/340)，新生儿窒息为2.5 %(10/340)，OCT阳性组胎儿窘迫和新生儿窒息发生比例高于重复NST异常组，差异有统计学意义(P<0.01);(3)NST+OCT试验预测胎儿窘迫的灵敏度为82.1 %(96/117),特异度为84.4 %(357/423),符合率为83.9 %(453/540);(4)重复NST试验预测胎儿窘迫的灵敏度为87.7 %(93/106),特异度为30.2 %(107/354),符合率为43.5 %(200/460)。 结论 (1)NST和OCT胎心监护不增加胎儿窘迫和新生儿窒息的发生比例;(2)NST+OCT联合试验用于预测胎儿窘迫比重复NST试验更有应用价值,很大程度上提高了诊断准确率,为积极治疗提供可靠的依据,有助于降低围生儿窒息率及病死率,值得在临床广泛推广应用。

　　【关键词】 胎心监护; 胎儿窘迫; Apgar评分; 无应激试验; 缩宫素激惹试验

　　The clinical value of joint application of nonstress test and oxytocin challenge test in predicting fetal distress CAI Min, ZHOU Rui, LIANG Ying, et al. Changsha Maternity and Child Health Hospital, Changsha 410007, China

　　【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of joint application of nonstress test (NST) and oxytocin challenge test (OCT) in predicting fetal distress. Methods NST group consisted of 540 pregnant women, repeated OCT group 460 pregnant women, and the comparison group 400 pregnant women. Observed characteristics of amniotic fluid and Apgar scores at birth were compared among the three groups. Results Overall there were no differences in the proportions of fetal distress and asphyxia among the three groups. However, OCT group had higher proportions of fetal distress (59.3 %) and asphyxia (8.6 %) when compared with repeated NST group (21.7 % and 2.5 %, respectively). Sensitivity of the parallel application of NST and OCT was 82.1 % and specificity 84.4 %, and diagnose accordance rate 83.9 %. The corresponding figures for repeated NST were: sensitivity, 87.7 %, specificity, 30.2 %, and accordance rate, 43.5 %. Conclusion No elevation in the proportions of fetal distress and asphyxia was noted in NST and OCT groups. Joint application of NST and OCT was better than repeated NST in predicting fetal distress.

　　【Key words】 Fetal distress; Apgar score; Nonstress test; Oxytocin challenge test

　　随着围生医学的发展,加强孕期胎儿宫内情况监测,对较早发现胎儿窘迫,降低围生儿病死率有实际意义[1]。在中国,无应激试验(nonstress test，NST)已成为产前的常规检查,至今在产前诊断中占有不可取代的位置。但近年来大量资料证实,NST假阳性率高,诊断率低,有“过度诊断”的嫌疑,为了了解NST诊断的阳性率,本院选取2006年1月至2008年10月期间,对NST异常的孕妇采用NST加缩宫素激惹试验(oxytocin challenge test，OCT)联合试验的方法,很大程度上提高了胎儿窘迫诊断的准确率,降低了新生儿窒息率,现将临床应用情况报告如下。

　　对象与方法

　　一、对象

　　2006年1月至2008年10月期间在本院产前检查出现胎心监护异常(NST无反应型及反应不明显型)后行OCT试验的540例的孕妇为NST+OCT组，460例再行NST试验的孕妇为重复NST组，并根据住院病例序号选取同一时间内在本院住院分娩，因产科因素剖宫产终止妊娠的400例正常孕妇为对照组，所有研究对象均知情同意，无妊娠并发症、合并症，住院分娩的足月头位单胎孕妇。年龄20～35岁,平均年龄为(27.2±1.3)岁,孕周37～42周,平均(39±2)周。

　　二、方法

　　1.NST检查[1,2]：孕妇取头高15度斜坡仰卧位,采用日本东芝MD325型胎心监护仪先行NST，监护监测时间为20～40 min。胎心基线率每分钟120～160次,20 min内胎动>2～4次,胎心率加速每30 min>4次,变异振幅每分钟>6次,称NST有反应型。胎动数与胎心率加速数少于上述情况,或胎动时无胎心率加速,称NST无反应型为首次NST异常。

　　2.NST加OCT试验及胎儿窘迫评价[1,2]：首次NST异常者,立即予以左侧卧位、吸氧30～60 min后,再次复查NST 20～40 min,转为正常者除外胎儿窘迫,异常者同意参加NST+OCT联合试验的孕妇行OCT试验。5 %葡萄糖500 ml加缩宫素2.5 IU静脉滴注，初始滴速为每分钟5滴，每15 min调整滴速，至每10 min 3次宫缩，每次持续40～60 s，多普勒探头外监护,记录纸速3 cm/ min。每10 min有3次宫缩(持续40 min)且为有效宫缩强度,监测时间40 min记录胎心和宫缩曲线。试验结果的判断标准分为阴性,阳性,可疑[1 ]。(1)阴性。胎心率基线及其变异均在正常范围之内,连续监护40 min以上未见迟发减速,一般也无明显早发减速及变化减速发生为OCT阴性;(2)阳性。迟发减速连续出现一般规定至少连续3次宫缩均出现或多发重度变化减速为OCT异常;(3)可疑。出现散在性迟发减速,或较明显的散发性重度变化减速或频发早发减速。经最大剂量缩宫素滴注仍未诱发满意宫缩，即宫缩强度、持续时间不够，或母体肥胖、胎动频胎心率记录不清，无法评定者为不成功。

　　根据OCT的结果,OCT异常者预测有胎儿窘迫存在,尽快剖宫产;OCT正常和可疑者继续吸氧待产,定期复查NST,如有自发宫缩,则行宫缩应激试验(contraction stress test，CST)。CST异常图形为(1)基线胎心率异常。包括胎心过速( FHR每分钟>160次)和胎心过缓(FHR每分钟<120次) ; 重度胎心过缓( FHR每分钟<100次);(2)基线变异减弱或消失。基线振幅每分钟≤5次为基线变异减弱,基线振幅每分钟≤2次为基线变异消失,即NST无反应;(3)早期减速( ED)。(4)变异减速(VD) 。(5)晚期减速(LD)。(6)延长减速( PD)。若多次宫缩后重复出现晚期减速, FHR基线变异减少,胎动后无FHR增快,为CST阳性,提示胎盘功能减退。

　　3.重复NST试验及胎儿窘迫评价：首次NST异常者，同意参加重复NST试验者每天1次复查NST 20～60 min,连续2次以上NST异常者,即NST无反应型或在无胎动与宫缩时，胎心每分钟>160次或每分钟<120次,持续10 min以上，预测有胎儿窘迫存在,尽快剖宫产。 NST复查转为正常者,可继续吸氧待产,3 d后复查NST。

　　4.胎儿窘迫和新生儿窒息产时临床诊断：根据产时羊水性状判断产前有无胎儿窘迫存在。羊水粪染Ⅱ～Ⅲ度诊断为产前有胎儿窘迫;新生儿出生后1、5、10 min Apgar评分≤7分，诊断为新生儿窒息。

　　5.统计学处理：所用统计软件SPSS 17.0，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

　　结 果

　　一、3组孕产妇年龄、孕周和剖宫产比例比较

　　3组孕产妇年龄和孕周比较，差异无统计学意义(P>0.05)，NST+OCT组剖宫产比例低于重复NST组，高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。表1 3组年龄和孕周比较

　　二、胎儿窘迫产前预测及胎儿窘迫和新生儿窒息产时临床诊断

　　NST+OCT组产前胎儿窘迫预测发生比例低于重复NST组，差异有统计学意义(P<0.01);产时临床诊断NST+OCT组、重复NST组与正常对照组胎儿窘迫和新生儿窒息发生比例比较，差异均无统计学意义(P<0.05 ),见表2。

　　OCT阳性组胎儿窘迫发生比例为59.3 %(96/162),新生儿窒息为8.6 %(14/162);重复NST异常组胎儿窘迫发生比例为27.4%(93/340)，新生儿窒息为2.9 %(10/340);OCT阳性组胎儿窘迫和新生儿窒息发生比例高于重复NST异常组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3、4。

　　NST+OCT组检查结果其它者中可疑占11.1 %(60/540)，不成功者占 6.7 %(36/540)。1例OCT试验后因宫缩过强行剖宫产术，术中无胎儿窘迫和新生儿窒息。表2 胎儿窘迫的预测及胎儿窘迫和新生儿窒息的临床诊断

　　三、NST+OCT试验不同结果胎儿窘迫胎和新生儿窒息发生比例及对胎儿窘迫的预测

　　OCT阳性组、可疑组和不成功组中胎儿窘迫发生比例均高于OCT阴性组，OCT阳性组高于可疑组和不成功组，可疑组高于不成功组，差异均有统计学意义(P<0.01);OCT阳性组新生儿窒息占8.6 %(14/162)，其它组无新生儿窒息发生，见表3。

　　NST+OCT试验预测胎儿窘迫的灵敏度为82.1 %(96/117),特异度为84.4 %(357/423),符合率为83.9 %(453/540)。表3 NST+OCT检查的不同结果诊断胎儿窘迫的比例

　　四、重复NST试验不同结果胎儿窘迫胎和新生儿窒息发生比例及对胎儿窘迫的预测

　　重复NST诊断NST异常组胎儿窘迫发生比例高于NST正常组，差异有统计学意义(P<0.01)，新生儿窒息发生比例2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

　　重复NST试验预测胎儿窘迫的灵敏度为87.7 %(93/106),特异度为30.2 %(107/354),符合率为43.5 %(200/460)。表4 重复NST检查的不同结果诊断胎儿

　　讨 论

　　在临床上胎儿窘迫是新生儿窒息和围生儿死亡的重要原因,处理的及时、正确与否,直接关系到围生儿的预后。胎儿窘迫多种预测方法的比较除胎心监护外,临床上还常用胎动计数、羊膜镜、血或尿雌三醇测定等辅助诊断胎儿窘迫[3]。胎动计数易受孕妇主观因素影响,准确性不高。宜作为入院前孕妇自我监测手段。羊膜镜检一方面可能引起感染及胎膜早破，血尿雌三醇(E3)或胎盘泌乳素(HPL)需进行连续性测定才能预测胎盘功能。只适用于有相关因素的病例作产前监测，但胎心监护作为一种简便、经济、无损伤的方法,仍然是指导临床工作的一项重要指标。

　　通过本文实践证明：(1)2种监测方法均不会增加胎儿窘迫和新生儿窒息的发生率。(2)NST+OCT试验预测胎儿窘迫的特异度为84.4 %(357/423),符合率为83.9 %(453/540)，高于重复NST试验预测胎儿窘迫的特异度[30.2 %(107/354)]及符合率[43.5 %(200/460)]，NST+OCT联合试验优于重复NST试验,很大程度上提高了胎儿窘迫诊断的准确率。胎儿窘迫诊断的准确率的提高，降低了剖宫产的比例，NST+OCT组剖宫产比例低于重复NST组。NST正常和OCT阴性者,新生儿预后大多良好,阴性预测值达到99.8 %[4],是有效地排除胎儿窘迫的敏感指标之一;阴性者解除其思想负担，使一部分孕妇顺利阴道分娩，降低剖宫产率。同时降低了围生儿窒息率及病死率,提高了围生期保健质量,值得在临床上广泛推广。(3)OCT阳性组胎儿窘迫和新生儿窒息发生比例高于重复NST异常组，差异有统计学意义(P<0.01)，OCT 阳性时,胎儿窘迫率及新生儿窒息率明显上升,尽快手术终止妊娠,可避免新生儿窒息发生[5,6]。

　　胎儿窘迫诊断是一个复杂的问题,临床工作中有条件时应多指标综合分析,以做出较准确的判断,避免“过度诊断”对胎儿造成不必要的干预。

　　【参考文献】

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