剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术66例临床分析

　　作者：苏敏君 申健 余娜 作者单位：201600 上海，松江区妇幼保健院妇产科

　　【摘要】 目的 探讨剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术的安全性。 方法 回顾性分析66例剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术的产妇(肌瘤剔除组)与60例同期行单纯剖宫产术的产妇(对照组),2组产妇的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后病率及术后住院时间等情况。结果肌瘤组手术时间(43.16±8.23)min较对照组(26.15±6.17)长，差异有统计学意义(P<0.01)，2组术中出血量、术后肛门排气时间、术后病率及术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 如无手术禁忌证，依据患者实际病情在妊娠分娩过程同时选用合理的手术方法行子宫肌瘤切除术，是一种安全有效的治疗方法。

　　【关键词】 剖宫产; 子宫肌瘤; 剔除术

　　Retrospective analysis of 66 cases of cesarean myomectomy SU Minjun, SHEN Jian, YU Na. The Women and Children Health Care Hospital, Songjiang 201600, China

　　【Abstract】 Objective To explore the safety of myomectomy during cesarean section. Methods The clinical data of 66 cases (case group) receiving myomectomy during cesarean section and 60 cases simply underwent cesarean section (control group) were retrospectively analyzed. Results Time spent during operation in the study group was significantly longer than that of the control group (P<0.05). No significant differences in introoperative blood loss, time of bowel open, postoperative morbidity, and hospital day between the two groups were observed. Conclusion Myomectomy during cesarean section is safe and feasible for appropriate cases.

　　【Key words】 Cesarean section; Hysteromyoma; Myomectomy

　　近年来随着高龄、晚育的产妇增多及B超的普遍应用，子宫肌瘤的检出率有上升趋势，妊娠合并子宫肌瘤发病率亦逐年增加，然而对在行剖宫产时是否应对肌瘤予以剔除一直存有争议。本文回顾性分析66例妊娠合并子宫肌瘤的患者在剖宫产同时进行肌瘤剔除术，经过顺利。现报道如下。

　　对象与方法

　　一、对象

　　2008年1月至12月本院8 096例孕产妇分娩，明确妊娠合并子宫肌瘤者372例，发生比例4.6 %(372/8 096)，剖宫产3 722例，剖宫产术中发现妊娠合并子宫肌瘤者124例，占剖宫产总数的3.0 %(124/3 722)。在剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术66例作为肌瘤剔除组。年龄23～42岁，平均29岁，孕周34～42周，平均38周。初产妇41例，经产妇25例。术前即发现子宫肌瘤者19例。有产科剖宫产指征25例，因患肌瘤放宽手术指征行剖宫产术15例，因社会因素剖宫产26例。随机选择同期剖宫产孕妇中无子宫肌瘤合并症的单纯剖宫产60例做为对照组，2组年龄、孕周和产次比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

　　表1 2组年龄和孕周比较

　　组别例数年龄(岁,±s)孕周(周,±s)初产[例(%)]经产[例(%)]肌瘤剔除组6628.43±2.3139.02±2.0141(62.1)25(37.9)对照组6028.41±2.3339.22±2.3638(63.3)22(36.7)

　　二、方法

　　1.剖宫产及肌瘤剔除术方法：在腰麻或硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产[1]，肌瘤剔除组首先进行剖宫产，剖宫产切口选择子宫下段横切口，下段有肌瘤尽量避开，娩出胎儿胎盘后，宫体注射缩宫素20 IU，常规探查宫腔，如为黏膜下肌瘤可经此切口予以切除，近切口处瘤体，不再另行切口，经此切口剔除，全层缝合关闭瘤腔，再缝合子宫切口。其他肌瘤剔除前先缝合子宫切口，再剥除肌瘤。剔除肌瘤前长见缩宫素100 μg静脉注射，于瘤体突出处纵形、横形或斜形切口直达瘤核，钝性分离瘤体并剔除，基底部缝扎，间断8字缝合子宫切口，2组均视子宫收缩情况决定是否使用其他宫缩剂，包括卡前列甲酯栓、卡前列素氨丁三醇等。2组常规围手术期应用抗生素，胎儿娩出后1次，术后2～3 d。胎儿娩出后当天缩宫素20 IU静脉滴注。

　　2.观察指标：观察2组手术时间，术中出血量，术后排气时间，产褥病率;出血量估计采用容积法和称重法。

　　3.统计学处理:采用SPSS 13.0软件统计分析数据，计量资料均数以±s表示，计量资料采用t检验，计数资料χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

　　结 果

　　一、肌瘤手术情况

　　肌瘤剔除组全部完成肌瘤剥除，无产后大出血及子宫切除病例;术中发现子宫肌瘤类型，黏膜下肌瘤占 3.0 %(2/66)，浆膜下肌瘤占25.8 %(17/66)，肌壁间肌瘤占63.6 %(42/66);肌瘤单发占72.7 %(48/66)，多发(2～4枚)占27.3 %(18/66);肌瘤直径0.5 cm～12cm，平均(4.2±0.9)cm;直径≥5 cm占27.3 %(18/66);术后病理均为子宫平滑肌瘤，肌瘤变性占43.9 %(29/66)，其中红色变性上86.2 %(25/29)，玻璃样变性占13.8 %(4/29)。

　　二、术中、术后情况比较

　　肌瘤剔除组手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，2组术中出血量、术后排气时间、产褥病率、术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。表2 2组术中、术后情况比较

　　讨 论

　　一、子宫肌瘤合并妊娠发病率

　　子宫肌瘤合并妊娠发病率据报道为0.3 %～7.2 %[2]，但其实际发生率较高，临床上因肌瘤不发生变性、疼痛，一般无症状，易被医生及患者所忽略。很多则是在孕期检查或经阴道分娩时才被发现。特别是近年来，随着临床诊断技术的发展及剖宫产率不断上升，术中探查发现子宫肌瘤者日益多见。本文统计妊娠合并子宫肌瘤发生率为4.6 %(372/8 096)。因此，对在剖宫产中是否应对肌瘤给以处理应引起产科医生的重视。

　　二、剖宫产术中同时行子肌瘤剔除的可行性

　　医学界对于剖宫产术中是否同时剔除肌瘤，一直没有统一的观点。支持在剖宫产术中同时行肌瘤剔除者认为对患者进行肌瘤剔除术后免受再次手术的痛苦，减轻经济负担;如果对留下肌瘤不处理，术后影响子宫缩复，产后出血及盆腔感染机会增加;最后产后激素水平下降虽可使肌瘤缩小，但不会完全消失，肌瘤变性出现腹痛等症状时仍需手术[3,4]。反对在剖宫产术中同时行肌瘤剔除者认为妊娠期子宫壁血运丰富，肌瘤变软，手术剔除肌瘤时出血活跃，甚至难以控制，增加术中、产后出血及产后感染的机会。本文研究结果表明，剖宫产同时行肌瘤剔除术，与单纯剖宫产组相比，手术时间肌瘤剔除组与单纯剖宫产组比较，差异有统计学意义，但术中出血量、产褥病率、术后住院天数，肌瘤剔除组与单纯剖宫产组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，提示剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术，并不增加术后感染率及住院时间。

　　三、手术中的注意要点

　　临床较为棘手的问题是手术难度大，因妊娠期子宫的膨大和胎儿娩出后子宫收缩变形，肌瘤位置改变，妊娠时肌瘤血供丰富，肌瘤界限不清，而且子宫大，手术视野暴露不满意，加上肌瘤与周围界限不清手术较为困难，易引起大出血[2]。本研究认为，应根据剖宫产术中具体情况来决定，在谨慎选择病例的情况下剖宫产术中行肌瘤剔除术是安全可行的。既往有研究认为剔除肌瘤直径>5 cm者术中出血量多于直径<5 cm者，本文研究中根据肌瘤大小及部位注射缩宫素、直肠置卡前列甲酯栓和宫体注射卡前列素氨丁三醇等有效促宫缩，肌瘤大小并不影响术中出血量。本资料2组指标比较相近，说明目前对剖宫产术中发现的子宫肌瘤绝大多数可行剔除，这样既避免了分娩后子宫肌瘤影响子宫缩复、减少产后出血量、降低产褥感染率，同时又可终止肌瘤继续发展及恶变，符合早期治疗原则。但对于体质较差、合并重度贫血、心脏病、心衰、子痫、前置胎盘、胎盘早剥、弥漫性微血管内凝血(disseminated intravascular coagulation DIC)及剖宫产术中大出血等危急患者应尽量缩短手术时间，为保证患者安全不宜行肌瘤剔除术，应改行择期手术或改用其他方法治疗为宜[5]。

　　四、肌瘤剔除技术要点

　　开始肌瘤剔除术前，常规应用宫缩药物，确保子宫收缩状况良好;对肌瘤部位周围的怒张大血管，可以在肌瘤剔除前予以切断缝合，减少操作过程中的失血;在切开肌瘤包膜时，注意留下足够的浆膜层以备肌层缝合后的浆膜化用;剥离瘤体时，要注意瘤体与包膜间的层次，减少剥离过程中的出血;在剥离过程中，对包膜部位和肌瘤的营养血管以及出血点逐个钳夹止血;当整个肌瘤被剔除，肌层缝合前，最好采用可吸收的细线(2～0号)对出血的血管行单独缝合止血。这样即使是>10 cm的肌瘤，整个剔除过程中要保持术野整洁干净，瘤窝清晰少有血染，此时再进行肌层缝合，关闭瘤窝缝线要紧则可减少出血。切忌盲目追求手术速度，在无止血操作下硬性剥离瘤体，以致剔除后的创面出血较多或难以缝合止血，甚至导致子宫切除，或是勉强缝合后遗留囊腔积血，导致感染。此外，应仔细缝合留有足够的宽度，以免术后瘢痕愈合不良，再次妊娠时发生瘢痕破裂。

　　【参考文献】

　　1 刘新民，主编. 妇产科手术学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2004. 882887.

　　2 苏应宽,徐增祥,江森. 实用产科学[M]. 第2版. 济南:山东科技出版社,2004. 807.

　　3 黄萍,杨孜,李蓉. 妊娠合并子宫肌瘤130例临床分析[J]. 中国妇产科临床杂志, 2005,6(3):165168.

　　4 郑丽璇,徐彩生. 妊娠合并子宫肌瘤117例的并发症和处理[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2002, 18(12):745746.

　　5 宋雪凌,杨孜. 妊娠合并子宫肌瘤[J]. 中国妇产科临床杂志，2005，6(4)：309.