剖宫产时大出血的防治
发表时间：2011-03-28 浏览次数：406次
作者：许文革 作者单位：安阳县计划生育服务站,河南 安阳 455112
【关键词】 剖宫产;大出血;防治
近年来由于各种因素，剖宫产率逐渐上升，我站2005年至2006年剖宫产率已达38.9%。剖宫产时出血量较阴道分娩率平均多30 ml～80 ml。因此手术前要有充分估计，做好出血前的防治工作。
1 对剖宫产时大出血的估计
1.1 子宫收缩乏力
产妇精神过度紧张，使用过多的镇静剂、麻醉剂，头位阻塞性难产，产妇子宫肌纤维发育不良，子宫过度膨胀(双胎、巨大儿、羊水过多)，妊高症，妊娠合并子宫肌瘤等。
1.2 胎盘因素
胎盘剥离不全，胎盘残留，胎盘粘连，胎盘置入，前置胎盘等。
1.3 子宫下段切口裂伤
胎头位置低，胎头娩出时造成下段且都向两侧或纵形裂伤。产程长，子宫下段菲薄，推膀胱子宫反折腹膜时损伤膀胱与子宫下段间静脉丛，或切口位置选择不当、止血不彻底、手法粗暴、缺乏操作技巧等。
1.4 DIC
重症肝炎，胎死宫内，胎盘早剥，重度妊高症，羊水栓塞，血液病，均有可能发生DIC，应充分警惕。
1.5 产妇全身情况及局部情况
产妇焦虑，休息欠佳，贫血，体质弱，低蛋白血症及瘢痕子宫，子宫肌瘤切除术后，阴道炎，盆腔炎，盆腔粘连，围术期合并上感，糖尿病，结核，高血压等。
2 防治措施
2.1 做好配血输血准备，若血源有困难，也应事先找好血源，以备急用。对有出血倾向的高危孕妇，若无必备血源，手术应转院进行。
2.2 胎头娩出1 min～2 min前静滴催产素加强宫缩，协助胎头娩出，减少术后出血胎儿娩出后立即于子宫肌层上注射催产素20 u，或麦角新碱0.2 mg(心脏病除外)，同时静脉快速滴注催产素10 u～20 u，或米索前列醇片0.2 mg舌下含化，促进子宫收缩。
2.3 剖宫产术式选择
选择性剖宫产，患者未临产，子宫下段形成好，可选下段横切口。若胎儿较大，头颈和肩颈较大或胎头已入盆，胎头位置很低，常有变形。由于子宫下段横切口长度有限，可选子宫下段直切口并向上延长。
2.4 剖宫产切口位置选择[1]
子宫切口过高或过低，均为影响切口愈合的不利因素。选择性剖宫产，有时下段形成不好，尤其初位臀位，下段很窄，容易造成子宫下段切口过高，切口相当于子宫下段的上端水平，当胎儿娩出后，切口上缘缩短变厚，而且都下缘为子宫下段，收缩与缩腹作用差，下缘切口薄且拉长，造成切口上下缘厚薄相差很大，难按解剖层次对齐，由于创面接触不良，影响切口愈合过程，造成切口愈合不佳而裂开出血。而宫口开全后剖宫产，容易造成切口过低，切口相当于子宫下段下端水平。胎儿分娩出后切口下缘接近宫颈部，越接近宫颈愈合能力差，此处只有10%为肌肉组织，90%为结缔组织，局部血液供应不良，组织愈合能力差，导致切口愈合不良。另外一种情况，就是再次剖宫产者手术时如未避开原子宫瘢痕，由于原瘢痕组织增生、脆硬，有时很薄，易向两侧撕裂，缝合时对合差，为止血缝合过密，造成局部缺血、坏死，引起伤口裂开出血。剖宫产手术切口过高或过低、对合差都不利于切口愈合，可能会使切口感染、裂开，造成晚期产后出血。
2.5 彻底止血
切口两侧靠近子宫血管容易引起出血或血肿，即“陷阱区”。钝性分离时，可能损伤动脉分支。据报道[2]：缝合切口时，切口两端应超过原切口0.5 cm～1.0 cm,止血应彻底，以免造成切口边缘血管回缩。缝线结扎不可过紧，应用肠线不可过粗，反之影响血液供应，致使下段切口组织坏死、感染、肠线溶解均可致切口愈合不良。当切口局部发生坏死或闭合的血管重新开放,导致子宫切口裂开,严重时致晚期产后出血[3]。
2.6 子宫下段横切口的裂伤与手术技巧关系
(1)妊娠晚期由于解剖关系，子宫常处于右旋状态，子宫切口偏左，左侧角易损伤。据统计[4]：左侧角裂开占41.7%，右侧角裂开占16.7%两侧角及全裂开占12.5%，横切口中间裂开占29.1%。(2)子宫下段横切口过小，胎头娩出时加速，切口耐受不了迅速增加的张力而发生撕裂，可致左侧的子宫动静脉丛损伤，切口下缘向下裂伤。(3)暴力取胎头引起切口裂伤，持续性枕横位、枕后位、胎头深嵌、胎肩于切口下，应用手指牵引胎儿下颌部，松动胎头再缓慢托出。
2.7 胎盘剥离面出血
子宫壁注射催产素后不要急于手取胎盘，待胎盘自然娩出可以减少娩出后出血，胎盘娩出后，应于直视下清理宫腔。若出血较多，应加强宫缩，关闭剥离面血窦。有胎盘粘连者局部出血者可作八字缝合止血，剥离面广泛大量出血及早宫腔纱条填塞，止血。
2.8子宫切口感染
任何原因造成子宫切口严重感染的最终结局均为切口裂开。如产过程中胎膜早破，引产失败，胎头位置低，同时合并子宫肌瘤，术前合并引导炎、败血症等。术后积极抗感染，缩宫止血，纠正贫血、低蛋白等对症治疗，改善产妇一般情况，促进切口愈合，防治感染。
2.9 动脉栓或子宫切除
若出血控制不佳，可通过血管介入子宫动脉或髂内动脉栓塞，必要时切除子宫，应把握好时机，切勿在产妇严重休克甚至循环衰竭时才考虑子宫切除。尤其对凝血机能障碍者更应及早做出决断。
2.10 排除绒癌
剖宫产后若有阴道流血，合并腹痛，盆腔肿块等症状且术后12 d HC值高于正常[5]，应借助于声像学，组织学等检查来排除绒癌。
【参考文献】
[1]杨剑秋, 盖铭英. 剖宫产术后晚期出血的原因 [J]. 实用妇产科杂志,2001,17(3):125.
[2]令狐华,张建华,吴味辛.剖宫产术阔韧带内出血导致产后出血3例原因分析[J].实用产妇科杂志,2002,18(2):115.
[3]李瑞琴.剖宫产术后子宫切口裂开致大出血2例教训分析[J].实用妇产科杂志,2002,18(2)：121。
[4]庄依亮.剖宫产术后晚期出血的类型及临床表现[J].实用妇产科杂志,2001,7(3):126.
[5] 乐杰.妇产科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,1996:300.
