剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术108例分析
发表时间：2011-03-25 浏览次数：380次
作者：赖瑞霞,房瑞林,林秋兰 作者单位：(普宁市妇幼保健院,广东 普宁 515300)
【摘要】目的：探讨剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术的安全性及可行性。方法：回顾性分析108例剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术患者及216例妊娠未合并子宫肌瘤仅行剖宫产术患者的临床资料。结果：剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术组的手术操作时间明显长于对照组(P<0.05),但两组患者术中术后出血,术后并发症,术后恢复情况,住院天数差异均无显著性。结论：剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术是安全、可行的。
【关键词】 妊娠合并子宫肌瘤;剖宫产;肌瘤剔除;安全性
子宫肌瘤是生育期妇女最常见的盆腔良性肿瘤，妊娠合并子宫肌瘤的发生率为0.05～5%[1]。随着B超的普遍应用及诊断技术的提高,妊娠合并子宫肌瘤发生率逐年升高,对其进行围生期监管,尤其对剖宫产同时是否剔除子宫肌瘤,手术方式、对手术和预后的影响尚有争议。本文回顾性分析我院108例妊娠合并子宫肌瘤患者剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术，探讨其安全性及可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2000年1月至2007年12月在我院妇产科住院剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术的108例患者作为研究组(术前诊断妊娠合并子宫肌瘤68例，术中发现合并子宫肌瘤40例)，按1:2配比并参照研究组患者剖宫产的产科指征，与同期妊娠无子宫肌瘤行单纯剖宫产术患者216例作为对照组。所有病例术前均无严重内外科合并症、凝血功能障碍。两组患者的年龄、孕周以及子宫肌瘤阻塞产道外的其他剖宫产指征比较，差异无显著性(见表1)。表1 两组患者年龄、孕周以及剖宫产指征(略)
1.2 手术方法
两组患者剖宫产手术操作均采用腰-硬联合麻醉下子宫下段剖宫产术，胎儿胎盘娩出后，宫体注射催产素20u，同时静脉滴注5%葡萄糖500 ml加催产素20u维持，缝合子宫切口后，根据子宫肌瘤的位置，生长方式及数目选择合适的切口行肌瘤剔除术，子宫肌瘤剔除操作与非孕期肌瘤剔除相同。浆膜下带蒂肌瘤：于基底部做楔形切口将肌瘤切除，间断或“8”字缝合切口。浆膜下肌瘤：于肌瘤中部纵行切开肌瘤浆膜层，以一手压迫肌瘤两侧宫体，用刀柄钝性剥离肌瘤，用可吸收线连续缝合或间断“8”字缝合关闭肌瘤残腔(不留死腔)，浆肌层褥式内翻缝合压迫并包埋手术创面止血。肌壁间肌瘤：纵行切开肌瘤包膜至肌瘤，助手在肌瘤外侧加压挤压肌瘤，组织钳外提肌瘤配合刀柄钝性剥离，可减少术中出血量，肌瘤剥除后现行深层连续缝合肌瘤残腔止血并不留腔，再行浆肌层连续或间断褥式内翻缝合压迫并包埋手术创面。多发性子宫肌瘤：相邻肌瘤尽量采取一个浆膜层切口进入，剥除多个肌瘤后关闭肌瘤残腔，以减少子宫表面切口出血及预防术后子宫与周围组织粘连。
1.3 肌瘤情况
黏膜下肌瘤3例，肌壁间肌瘤52例，浆膜下肌瘤53例;单发肌瘤87例，多发肌瘤21例;5 cm≤直径<10 cm肌瘤19例，直径≥10 cm肌瘤2例，直径≤5 cm肌瘤87例。
1.4 统计学方法
采用t检验和χ2检验。
2 结果
2.1 两组手术操作时间、出血量、并发症发生率、恢复肛门排气时间、术后住院天数比较、研究组手术操作时间较对照组长，两组比较差异有显著性(P<0.05)。其余各项比较差异无显著性(P>0.05)，(见表2)。
2.2 多发性肌瘤与单发性肌瘤术中出血量
多发性肌瘤平均出血量(210+58)ml，单发性肌瘤平均出血量(208±50)ml，两组比较差异无显著意义(P>0.05)。
3 讨论
关于妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产时是否同时行子宫肌瘤剔除术,历年来存在两种观点:一种观点认为,妊娠期子宫壁血运丰富,肌瘤变软,手术剔除肌瘤时出血活跃,甚至难以控制,增加术中、术后出血及术后感染的机会,手术难度大,肌瘤位置改变,肌瘤与周围界限不清;产后子宫肌瘤可以缩小。故认为除非带蒂浆膜下子宫肌瘤,其他类型子宫肌瘤剖宫产术同时,均不主张行子宫肌瘤切除术[2]。另一种观点认为,剖宫产同时行子宫肌瘤剔除,手术难度、术中出血、术后并发症、术后恢复情况,术后住院天数均未明显增加,又可避免2次开腹手术,故主张尽量同时行肌瘤剔除。通过对子宫肌瘤剔除术后长期随诊结果认为,剖宫产时剔除肌瘤,可使90%的单发肌瘤患者及近半数的多发肌瘤患者避免子宫切除术[3]。这从卫生经济学角度考虑也是对患者有利的。
子宫肌瘤剔除术式的改进,对肌壁间肌瘤及浆膜下肌瘤剔除,切口不宜过大,能剥离剔出即可,助手或术者压迫挤压及牵拉肌瘤均可减少肌瘤周围血供,缝合前不应切除过多肌壁组织,否则子宫复旧后可能造成子宫偏小,连续或间断“8”字可吸收线缝合关闭肌瘤残腔, 浆肌层连续褥式缝合,压迫包埋创面,减少肌瘤剔除后出血及术后子宫与周围组织的粘连，减少并发症。对于较大的肌壁间子宫肌瘤.近宫角部位的肌壁间肌瘤以及不带蒂的突向阔韧带内肌瘤剔除时可能出血会较多,此时应由有经验的医生进行,迅速剔除肌瘤并缝合关闭残腔.以避免失血较多,残腔关闭后应用缩宫剂,出血自然减少。我们对于子宫增大及位于下段的肌瘤,不建议使用止血带,止血带在剖宫产同时进行子宫肌瘤切除术中的作用有待进一步探讨。最近发表的一篇前瞻性非随机研究[4]。
总之,对于有经验的产科医生,根据患者具体情况选择性地行剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术,是有必要且安全,可行的,剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术虽可能延长一些手术操作时间,但不明显增加手术难度和出血量、术后并发症及住院天数。对于体质较差,合并贫血、心脏病、心衰、子痫、胎盘早剥、DIC及剖宫产术中大出血等危重患者应尽量缩短手术时间,为保证产妇安全不宜行肌瘤剔除术[5]。另外对子宫侧壁子宫动静脉下方巨大肌瘤、宫颈及直肠窝等部位肌瘤应放弃剔除,这些部位一旦发生出血,往往来势凶猛、后果严重。
【参考文献】
[1]Rasmussen KL,Knudsen HJ.Effect of uterine fibromas on pregnancy (Danish)[J].Ugeskr Laeger,1994,156(51):7668-7670.
[2]Cunningham FG,Gant NF,Leveno KJ,et al.Williams Obstetrics[M].21StEdition.New York:Me Graw-Hill,2001:930.
[3]边旭明, 吴葆桢,徐蕴华,等,剖宫产同时子宫肌瘤切除术27例分析[J].中华妇产科杂志,1993,28 (6):364-365.
[4]Liu WM,Wang PH,Tang WL,et al. Uterine artery Ligation for treatment of pregnant women with uterine leiomyomas who are undergoing cesarean section[J].Fertil Steril,2006,86(2):423-428.
[5]宋雪凌,杨孜.中华妇产科临床杂志,2005, 7:309.
