腹壁切口子宫内膜异位症13例临床分析

　　作者：郑飞玉 作者单位：(铁岭县第一人民医院，辽宁 铁岭 112000)

　　【摘要】 目的：探讨腹壁切口子宫内膜异位症发生的原因、临床特点、治疗及预防。方法：对我院1997年至2007年收治的13例腹壁切口子宫异位症患者资料进行回顾性分析。结果：13例腹壁切口子宫内膜异位症中11例继发于足月剖宫产术后，2例继发中期妊娠剖宫取胎术后，发病时间为术后7个月～72个月。结论：腹壁切口子宫内膜异位症多发生于剖宫产及剖宫取胎术后。治疗首选手术切除病灶。预防腹壁切口子宫内膜异位症应降低剖宫产率，规范剖宫产手术技术，注意术中保护切口。

　　【关键词】 腹壁切口;子宫内膜异位症;剖宫产术;剖宫取胎术

　　具有活性的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫内膜以外部位时称为内膜异位症[1]，是育龄妇女常见病，好发病部位为卵巢、宫骶韧带、子宫直肠窝、盆腔腹膜、子宫肌壁等，盆腔外的子宫内膜异位症少见。近年来，子宫内膜异位症发病率增高，并且随着剖宫产率的不断升高，腹壁切口子宫内膜异位症的发病率也明显增高。现对我院1997年至2007年收治的13例经手术和病理证实的子宫内膜异位症病例进行分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组13例患者，年龄20岁～37岁，平均27.6岁。均为子宫切开手术后，发病距手术时间为7个月～72个月，平均30个月。其中妊娠足月子宫下段剖宫产手术10例，因前置胎盘孕36周子宫下段剖宫产手术1例，中期妊娠剖宫取胎术2例。腹壁横切口9例，纵切口4例，其中2例为两次以上剖宫产史。单发病灶11例，多发病灶2例。

　　1.2 临床表现

　　该13例患者均表现为不同程度与月经相关的周期性进行性加重的腹部切口疼痛，一般经前开始疼痛，经期疼痛最剧，经后疼痛渐缓解(经后3 d～7 d疼痛消失)，患者于腹壁切口疤痕处触及痛性肿块，月经前期及月经期肿块痛明显增大，月经后肿块缩小，肿块随月经次数增多有增大趋势。症状随月经周期性发作，逐渐加重。查体发现在腹壁切口不同部位见圆形或椭圆形肿块，质硬韧，活动度较差，触痛明显，病灶表浅者，经期局部皮肤可呈紫蓝色，该组病例中11例病灶为单发结节，2例触及2个结节，结节最大者7 cm×5 cm×4 cm，最小者1 cm×1 cm×1 cm。B超检查提示肿块多呈不均质低回声，形态不规则，边界欠清，无包膜，囊性或囊实性，大部分患者经前检查见肿大的包块内有不规则小的回声区，该组患者中8例术前检查CA125值均为正常，3例术前结节穿刺抽出巧克力样液。

　　2 结果

　　本组13例均为手术切除病灶，2例(病灶1 cm～2 cm者)采用局部麻醉，其余11例采用连续硬膜外麻醉，术式为结节及病灶周围纤维结缔组织切除术，切缘距结节处1 cm～2 cm，术中见病灶位于皮下脂肪层9例，肌层内3例，肌层与壁层腹壁之间1例(侵及部分腹膜，但未侵及腹腔，该病例切除部分腹膜)。切除结节剖检见病灶呈紫蓝色或灰白色纤维样组织，无包膜，部分见暗褐色液体，术后病理全部确诊为子宫内膜异位症(病理检查为增生的纤维结缔组织中见子宫内膜腺体、内膜间质、含铁血黄素等)，其中1例病灶范围大(结节约7 cm×5 cm×4 cm)，与正常组织界限不清，术后口服孕三烯酮2.5 mg/次，2次/周，连用3个月。本组全部病例术前未使用药物治疗。13例患者术后常规给予抗生素预防感染，切口愈合均良好，术后症状、体征全部消失，随访1 a～3 a未见复发。

　　3 讨论

　　3.1 腹壁切口子宫内膜异位症的发病机制

　　子宫内膜异位症的发病机理有子宫内膜种植、体腔上皮化生、淋巴或血管内播散、诱导、遗传、免疫调节等学说[1]，并有研究认为血管生成因子与内异症发生有关。文献报道足月剖宫产后腹壁子宫内膜异位症发病率为0.03%～0.4%，中孕期剖宫取胎术后发病率为1.08%[2]。此组剖宫产术及剖宫取胎术后腹壁切口子宫内膜异位症应是手术操作将有活性的子宫内膜带到手术切口，致使子宫内膜种植于腹壁切口内而形成腹壁切口子宫内膜异位症，是一种医源播散，支持子宫内膜种植学说。异位的腹壁切口子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，并伴纤维组织增生和粘连形成，久而久之，在腹壁切口处形成大小不等的结节和包块。不同时期的子宫内膜种植能力不同，其次序为经前期>月经期>早期妊娠>晚期妊娠[3]，孕中期比孕晚期发病率略高。笔者分析近年来腹壁切口子宫内膜异位症的发病率增高与剖宫产手术不防范密切相关，近年来剖宫产手术指征放宽，剖宫产手术广泛开展，因为手术相对简单，因而重视程度不够，手术过于追求时间短，步骤简单化，术中不注意保护腹壁切口，未吸净羊水即快速娩出胎儿，徒手取未剥离之胎盘，常徒手干纱布擦拭宫腔不更换手套，切口缝合采用全层缝合，缝合子宫的器械再用于腹壁切口的缝合等，这无疑都造成子宫内膜种植的危险，从而形成腹壁切口子宫内膜异位症。

　　3.2 诊断

　　根据典型的病史及临床表现，腹壁切口子宫内膜异位症诊断并不难。(1)剖宫产或剖宫取胎术史。(2)腹壁切口部位痛性肿物。(3)肿物不同程度的与月经相关的周期性疼痛，往往经前肿物增大，经后缩小，随月经次数增多肿物逐渐增大。B超检查有助于术前诊断，可了解肿块浸润范围及程度，鉴别肿块性质。超声检查方便，价格低，可作为首选检查手段。另外还可行局部穿刺细胞学检查，以求术前病理诊断。血清CA125在中重度子宫内膜异位症患者轻度升高，特异性及敏感性较差，由于病灶局限，对体内激素和各种因子表达影响不大，故CA125检测对本病诊断价值不大[4]。本组8例患者术前检查CA125值均正常，也验证此点。

　　3.3 治疗

　　大量的文献及报告均证实药物保守治疗效果差，手术切除病灶是唯一有效的治疗方法。因为腹壁切口内膜异位症往往肿块坚硬，纤维结缔组织增生包裹，药物难以进入，且研究表明腹壁切口病灶对甾体激素的反应是不同部位子宫内膜异位症中最差的[5]。因为子宫内膜异位症具有恶性肿瘤的侵袭能力，病程越长侵犯范围越广越深，因此，一旦确诊为腹壁切口子宫异位症，应尽早手术切除。手术时间可选择在月经前，因为此时异位包块界限较清晰[3]，手术切除范围应切除病灶周围至少1 cm的正常组织。对于巨大估计切除困难的病灶可于术前应用GnRH-a治疗使其缩小后手术，以达到切净和缩小手术范围的目的[2]。根据本组资料显示，术者认为术中病灶切净者，术后不需要辅助药物治疗。

　　3.4 预防

　　子宫内膜异位症的发生与子宫内膜种植密切相关，故要预防腹壁切口子宫内膜异位症的发生，就要预防子宫内膜的种植。笔者体会应注意以下内容以预防腹壁切口子宫内膜异位症：(1)严格掌握剖宫产手术指征，尽量减少社会因素导致的非医学指征剖宫产，降低剖宫产率，尽量避免剖宫取胎术。(2)剖宫产术及剖宫取胎术中应注意以下几点：应用纱布垫保护子宫周围术野，腹壁切口;缝合子宫壁时避免缝针穿透子宫内膜层，术中切开子宫时要迅速吸净羊水及血液，防止外流，娩出胎盘不可粗暴，尽量保持胎盘胎膜的完整性;避免不必要的宫腔操作，进入宫腔的纱布、器械、手套一次性使用，避免再接触腹壁切口，缝合腹壁切口重新更换器械、手套等;生理盐水冲洗腹腔及腹壁切口，以稀释子宫内膜碎片，减少其粘附于切口并种植的机率。(3)剖宫产术后坚持母乳喂养，因为母乳喂养延迟卵巢功能恢复，不利于散落种植在切口的子宫内膜生长。(4)口服药物避孕，因为避孕药抑制排卵，促使子宫内膜萎缩，使内异症发病风险降低[1]，故剖宫产妇女哺乳期结束后可考虑口服避孕药避孕以降低腹壁切口子宫异位症的风险。

　　【参考文献】

　　[1]乐杰. 妇产科学 [M].第7版. 北京:人民卫生出版社,2008: 325-331.

　　[2]成宁海, 朱兰,郎景和,等.101例腹壁子宫内膜异位症临床分析[J].生殖医学杂志,2007,16:82-85.

　　[3]曹泽毅. 中华妇产科学 [M]. 北京: 人民卫生出版社 ,2005: 1523-1526.

　　[4]赵学英,郎景和.腹壁子宫内膜异位症的临床特点及相关因素分析[J].中华妇产科杂志,2002,39:97-99.

　　[5]王友芳. 甾体激素治疗子宫内膜异位症病理观察及临床疗效的探讨[J].中华妇产科杂志,1993,18:71-75.