两种阴道残端处理方法在腹腔镜下全宫切除的临床探讨
发表时间：2011-03-09 浏览次数：411次
作者：黄晓萍 作者单位：(广西鹿寨县人民医院，广西?鹿寨?545600E-mail:wgy273@163.com)
【关键词】 阴道;子宫切除术;腹腔镜
腹腔镜全子宫切除术 ( total laparoscopic hysterectomy, TLH)是指经腹腔镜将全子宫切除，子宫经阴道取出的一项全新手术技术[1]。我院于2008年以来采用了经腹腔镜或经阴道缝合阴道残端两种方法共67例，取得良好效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组按ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级共67例。患者均已婚，年龄为29～63岁，子宫最大如孕13周，其中子宫肌瘤35例，子宫腺肌病26例，二者并存4例，子宫内膜异位症1例，功能性子宫出血1例。既往有手术史22例(剖宫产10例，附件手术12例)。术前均常规进行妇科检查、B超、官颈细胞学检查。月经过多及可疑病例常规分段诊刮以排除恶性病变。术前3天均行阴道和肠道准备。全子宫切除阴道残端经腹腔镜下缝合(镜下缝合组)36例，经阴道缝合(阴道缝合组)31例。
1.2方法采用德国进口的电视腹腔镜及手术器械。气管插管全身麻醉，手术全程进行心电监护及血氧饱和度、气道内压监测。采用头低臀高截石位，常规消毒置巾，于脐轮上缘切开皮肤10mm置气腹针，注入二氧化碳形成气腹，维持气腹压力1.6～1.7kPa。10mm Trocar穿刺置腹腔镜，于右侧麦氏点及左下腹相对应位置做第2、3穿刺孔，于耻骨联合上缘2cm、左旁开2～3cm做第4穿刺孔。第2穿刺孔采用10mm Trocar，第3、4穿刺孔采用5mm Trocar。放 置举宫杯，用PK刀电凝切断双侧子宫圆韧带，同时电凝切断双侧输卵管峡部、卵巢固有韧带等组织;用单极电凝钩边分离边切开膀胱反折腹膜，下推膀胱至子宫颈外口以下约10mm;用单极电凝钩分离阔韧带后叶腹膜达子宫骶韧带附着处，钝、锐性分离宫旁组织，充分暴露子宫血管;用PK刀电凝切断双侧子宫血管、双侧子宫主韧带;双侧子宫圆韧带;以及双侧子宫 骶骨韧带;并上举举宫杯，使其紧贴阴道壁以作指示，用单极电凝钩在前穹窿顶切开阴道前 壁，然后沿阴道穹窿部紧贴举宫杯边缘环形切断阴道壁。缝合阴道残端采用两种方法：
1.2.1镜下缝合组取出举宫杯，从阴道牵出子宫，于阴道内放入橡胶手套的水囊，形成气 腹。用1-0可吸收线缝合阴道残端，方法：先从右侧阴道残端后壁进针，出针后缝合右侧的 穹窿黏膜层，再缝合阴道残端前壁，打结，然后锁扣缝合阴道残端，到左侧阴道残端缝法与 右侧同。
1.2.2阴道缝合组取出举宫杯，从阴道牵出子宫。用阴道拉钩暴露阴道术野，用4鼠齿钳钳夹阴道残端，从右侧阴道残端开始锁扣缝合阴道残端。缝合过程中仍置腹腔镜于盆腔中，使阴道壁透光利于缝合。
1.3观察指标术中阴道出血量、术后阴道出血量、出血时间、术后并发症及随访情况。
1.4统计学处理计量资料数据用(±s)表示，用SPSS 12.0统计软件进行处理。
2结果
两种术式出血及并发症情况，见表1。表1两种术式出血及并发症情况
3讨论
腹腔镜作为一种微创手术，具有切口小、创伤轻、康复快、住院短、并发症少等优点， 近年来越来越多的患者选择腹腔镜手术，使子宫疾病的治疗由创伤较大的开腹手术逐渐转为 微创的腹腔镜手术[2]。目前已深入妇产科领域，腹腔镜子宫切除术已得到广泛应用，并成为某些医院全子宫切除术的优先选择。并对子宫切除后阴道残端的处理进行了努力改进，祛 除弊端，促进患者的康复。
我院采用了两种方法对腹腔镜下子宫切除后阴道残端的处理方法，一是经阴道缝合31例，二是在腹腔镜下缝合36例。腹腔镜下经阴道缝合阴道残端实际上是腹腔镜手术和阴道手术的联合，它避免了单纯阴式子宫切除术对盆腔不能清楚检查的缺陷，同时处理盆腔粘连、附件肿瘤等并存问题，扩大了阴式子宫切除术的适应证[3]。腹腔镜下经阴道缝合阴道残端作为微创手术有着传统阴式子宫切除不可比拟的优点，但不完全符合全腹腔镜下子宫切除的要求，与传统阴式子宫切除一样有阴道创面残端欠光滑、术后易形成肉芽的缺点。近年来，随着微创外科观念的引入和腹腔镜技术的发展，子宫切除术的主流手术途径也在悄然发生着变化[4]。我们在腹腔镜下缝合阴道残端的36例中体会到，其一下推膀胱、分离阔韧带后 叶，仔细分离宫旁组织，暴露子宫血管是手术成功的关键，术者要有足够的耐心;其二是凝切子宫血管前术者右手用弯分离钳钳夹子宫血管及结缔组织，减少热传导，保护输尿管;第三是术者还应有熟练的缝扎技术，以便电外科处理失败时能及时补救。腹腔镜下缝合阴道残端的特点是把创面全部留在盆腔，保证了残端的光滑，减少术后残端肉芽的形成。总之，我们认为两种方法均能有效地处理阴道残端，腹腔镜下经阴道缝合阴道残端更适合初学者，有残端肉芽形成的可能，而腹腔镜下缝合阴道残端则可减少术后残端肉芽。
【参考文献】
[1]黄燕清,黄婉,王一斌,等.改良前后腹腔镜下筋膜内子宫切除术宫颈残端并发症的比较[J].广东医学,2008,29(3):445.
[2]蒋蓉，董俊英.腹腔镜鞘膜内子宫切除术宫颈残端的处理[J].腹腔镜外科杂志，2009，14(9)：708-709.
[3]鲁晓燕，郑艳莉，梅界碑.3种子宫切除术式115例临床效果比较[J].南通大学学报：医学版，2007，27(5)：414，416.
[4]王贵旺.三种术式用于全子宫切除的效果比较[J].实用临床医学，2009，10(8)：59.
