冠状动脉造影164例临床分析

　　作者：张惠芬,梁春华,吴志红　　作者单位：050011 河北省石家庄市中心医院心内科

　　【摘要】 目的 探讨冠状动脉病变以及与临床多种因素的关系。方法 对164例患者采用Seldinger法多个投射角度作选择性左、右冠状动脉造影，分析冠状动脉造影结果以及临床多种因素。结果 冠状动脉造影阳性率为72.0%(118/164)，其中冠状动脉狭窄65.9%(108/164)，包括合并心肌桥病变6例，合并冠状动脉瘤样扩张4例。累及单支44.4%(48/108),双支14.8%(16/108)，3支35.2%(38/108)，左主干+3支5.56%(6/108)。共累及218支冠状动脉，累及前降支40.4%(88/218)，右冠30.3%(66/218)，回旋支35.7%(56/218)，左主干3.7%(8/218)。单发心肌桥病变3.7%(6/164)，单发冠状动脉瘤样扩张病变2.4%(4/164)。年龄>45岁、伴糖尿病、高尿酸血症、高血脂、吸烟以及有心肌梗死、典型心绞痛史，典型心肌缺血心电图表现者，冠状动脉造影阳性率明显增高。结论 对疑诊冠心病者，应积极行冠状动脉造影检查。

　　【关键词】 冠状动脉造影,冠状动脉狭窄,心肌桥,冠状动脉瘤样扩张;临床多种因素

　　为进一步提高冠心病诊断阳性率，探讨冠状动脉病变特点，及其与临床多种因素的关系，将我院2003年10月至2006年6月资料完整的164例冠状动脉造影结果与临床资料进行分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组164例中，男136例，女28例;年龄31～83岁，平均年龄57岁。诊断急性、陈旧性心肌梗死60例，疑诊冠心病100例，心肌病4例。其中典型心绞痛28例，伴高血压病110例，糖尿病36例，伴高胆固醇血症48例，高尿酸血症22例，有长期吸烟史者108例，有早发冠心病家族史者42例，有典型心电图缺血改变者76例。

　　1.2 造影方法

　　采用Judkin Seldinger法右侧桡动脉穿刺，在多个投射角度做选择性左、右冠状动脉造影。造影剂选用优维显370。判断标准：以冠状动脉狭窄50%为临床有意义的狭窄病变，为阳性判断标准，并根据受累情况分为单支病变、双支病变、3支病变、左主干(LM)病变组。冠状动脉瘤样扩张：瘤样扩张部分的管腔与正常血管比较，直径增加1.5～2倍以上。

　　1.3 心绞痛发作

　　典型心绞痛发作突然发生，位于胸骨中、上段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，可波及心前区，可有放射痛，休息或含化“硝酸甘油”在5 min之内缓解，持续时间<20 min。不典型的心绞痛指疼痛部位、性质、时间与上述不符。

　　1.4 心电图改变

　　典型心肌缺血心电图改变为静息时、心绞痛发作时或运动试验ST段呈水平型或下斜型压低0.1 mV。运动试验采用活动平板运动试验，以上心电图改变2 min。不典型者指ST段压低<0.1 mV或T波低平、倒置或双向等。

　　1.5 疑似冠心病

　　指高龄、有高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟史等冠心病的易发因素，伴胸痛、心律失常、心电图缺血改变以及原因不明的心功能不全。

　　1.6 统计学分析

　　计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 冠脉造影(冠造)结果

　　冠状动脉病变118例(72.0%)，其中单发心肌桥6例(3.7%)，均累及前降支，单发冠状动脉瘤样扩张4例(2.4%)，冠状动脉狭窄108例(65.9%)。在冠状动脉狭窄108例中，累及单支48例(44.4%)，双支16例(14.8%)，3支38例(35.2%)，左主干3支6例(5.56%)。共累计218支冠状动脉，部位见表1。表1 108例218支冠状动脉狭窄部位例(略)

　　2.2 冠造结果与临床因素的关系

　　(冠造阳性包括冠状动脉狭窄及冠状动脉瘤样扩张)，除性别、有无家族史及有无高血压病临床因素外，其余冠造阳性率均高(P<0.05或0.01)，见表2。表2 冠造结果与临床因素关系例(略) 注：与本项因素相对项比较，P<0.05，#P<0.01

　　3 讨论

　　选择性冠状动脉造影是当前显示冠状动脉解剖及病理改变重要而可靠的方法，是诊断冠心病的金标准。近年来随着PCI技术的发展，其在国内的应用日趋广泛。通过冠状动脉造影可排除一些临床疑似冠心病患者，避免患者的经济负担及心理负担，同时为冠心病的进一步介入治疗提供依据。

　　冠脉病变情况：冠状动脉粥样斑块引起冠状动脉狭窄，或在此基础上发生斑块破裂，继发血栓形成，是发生心绞痛、心肌梗死的最常见原因，本组病例存在冠状动脉狭窄共108例，占65.9%。文献报道[1]，冠脉狭窄的发生率最常见于前降支，其次依次为右冠状动脉、回旋支及左主干。本组资料统计所占比例依次为40.4%、30.3%、25.7%、3.7%，与文献报道相符。本组阳性病例共累计218支冠状动脉，其中累计单支44.4%，双支14.8%，3支35.2%，4支5.56%，与文献报告一致[2]。临床上一少部分心绞痛患者冠状造影时并无冠脉狭窄，只表现为心脏收缩时冠状动脉被心肌桥挤压。阜外医院曾报道，国人心肌桥发生率为67%[3]，显然本组资料明显低于文献报道，但心肌桥确是患者引起心绞痛的一个原因，心肌桥掩盖的冠状动脉均为前降支，与文献报告多为前降支一致[4]。当心肌桥并冠状动脉狭窄时，更易发生心绞痛。还有少部分患者造影为冠状动脉瘤样扩张，这是一种少见的冠状动脉病变，凡是导致冠状动脉中层结构和功能消弱的因素，如动脉粥样硬化、炎症、感染、创伤以及先天畸形等，均可导致冠状动脉瘤形成，但动脉粥样硬化引起者占50%[5]。冠状动脉瘤内血流缓慢，易致瘤内血栓形成而导致急性冠脉综合征。史冬梅等[6]曾报道186例CAG发现的冠状动脉瘤样扩张，表现为心绞痛147例占79.0%。本组单发6例中4例表现为心绞痛，2例3年前有急性下壁、后壁心肌梗塞，与其报告一致。心肌桥病变，冠状动脉瘤样扩张及冠状动脉狭窄有不同的处理方法，只有通过冠状动脉造影才能发现、明确病变，因此在临床上对疑诊冠心病及发生心肌梗塞者，应积极行冠脉造影检查。有心肌梗死、典型心绞痛史、典型心肌缺血心电图表现者，此3组患者冠造阳性率均高于无心肌梗死、典型心绞痛史、典型心肌缺血心电图表现者，心肌梗死者更是冠造阳性率为100%，其中包括冠状动脉扩张1例。胸痛为非性异性症状，诱发因素较多如高血压、心肌病、心瓣膜病、肺部疾病、消化系统疾病、肋软骨炎、颈椎病及某些心因性疾病等均可导致不典型胸痛。心电图STT异常(包括平板试验)对冠心病的诊断有一定的局限性，但仍有一定的临床价值，是一项常用无创性指标。这指示我们在临床上对上述情况应积极行冠脉造影检查，明确诊断，减少误诊。

　　冠心病的危险因素：冠心病是多种因素作用于不同环节所致，目前认为主要的危险因素有年龄，性别(男>女)，血脂异常，高血压病，糖尿病及吸烟史。次要危险因素有早发冠心病家族史，肥胖，A型性格，体力活动过少，高尿酸血症等。本组患儿冠造阳性率年龄>45岁者显著高于≤45岁者，有糖尿病史者显著高于无糖尿病史者，有吸烟史者明显高于无吸烟史者，有高血脂者高于无血脂者，高尿酸血症者高于尿酸正常者。但在性别、有无家族史及有无高血压病方面，冠造阳性率无差异，可能与本组样本太少、各因素相互干扰、患者受不同危险因素影响有关。冠心病的易患因素，是冠心病一级预防的重要内容，并贯穿于冠心病三级预防之中。对患儿应积极倡导健康的生活方式，加强血压、血糖、血脂等的管理是预防和治疗冠心病的重要环节。

　　【参考文献】

　　1 陈灏珠主编.内科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1996.260.

　　2 董承琅，陶寿淇，陈灏珠主编.实用心脏病学.第3版.上海：上海科学技术出版社，1993.911.

　　3 薛锦彤，尹晓隽主编.心血管疾病诊治精要.第1版.郑州：河南医科大学出版社，2004.4.

　　4 毛焕元，杨心田主编.心脏病学.第1版.北京：人民卫生出版社，1995.1116.

　　5 钱学贤，戴玉华，孙华宇主编.现代心血管病学.第5版.北京：人民军医出版社，1995.965.

　　6 史冬梅，张维君，房芳，等.冠状动脉瘤样扩张的临床特点.中华心血管病杂志，2002，30：4951.