急性心肌梗死急诊介入治疗对左室舒张功能的影响

　　【摘要】 目的 通过多谱勒超声心动图探讨急诊介入治疗对急性心肌梗死(AMI)患者左室舒张功能的影响。方法 将急性心肌梗死患者90例分为急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)治疗组45例、药物溶栓组11例、药物保守治疗组34例。所有患者于发病后1周行多谱勒超声心动图检查，测定二尖瓣舒张期血流频谱E峰、A峰，并计算E/A比值，同时测定肺静脉血流频谱波Ar波峰，左室舒张早期传播速度Vp及二尖瓣环舒张早期峰值运动速度Em。结果 急诊PCI组与溶栓治疗组及药物保守治疗组比较，Ar波峰低，Vp及Em速度增快(P<0.05), E/A比值比药物保守治疗组高(P<0.05),但与溶栓治疗组无显著性差异(P>0.05)。溶栓组与药物保守治疗组比较Ar波峰低，Vp及Em速度增快(P<0.05), E/A比值高(P<0.05)。结论 急性心肌梗死患者行急诊介入治疗可明显改善左室舒张功能。

　　【关键词】 超声心动图,急性心肌梗死,急诊冠状动脉介入术,左室舒张功能

　　【Abstract】 Objective To assess the influence of emergency percutaneous coronary intervention therapy on left ventricular diastolic function in patients with acute myocardial infarction by Doppler echocardiogram.Methods 90 cases of AMI were divided into three groups: 45 cases of emergency PCI,11 cases of thrombolytic therapy and 34 cases of non reperfusion. Transmitral E/A, pulmonary venous flow velocity Ar, left ventricular flow propagation velocity during early diastole Vp, mitral annulus peak velocity of early diastolic wave Em were measured at two weeks after AMI.Results Vp and Em increased in Emergency PCI group compared with the other two groups, while the Ar was lower than those of other two groups (P<0.05). E/A ratio in emergency PCI group is higher than that in nonreperfusion group (P<0.05). but there were no significant difference in emergency PCI and thrombolytic therapy group. Compared with the non reperfusion group, Vp and Em, as well as E/A ration increased, while Ar decreased.in thrombolytic therapy group. Conclusion Emergency PCI can improve left ventricular diastolic function.

　　【Key words】 Doppler echocaediography; acute myocardial infarction; emergency coronary intervention; left ventricular diastolic function

　　作为冠状动脉粥样硬化性心脏病的急危状态，急性心肌梗死(AMI)的发生率在逐年上升，如能及时开通梗死相关血管，将能最大程度地挽救处于缺血状态的心肌，改善AMI患者心功能。急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)由于有较高且稳定的冠状动脉再通率，已成为AMI再灌注治疗的常规方法[1]。我院近3年来通过多谱勒超声心动图测定反映左室舒张功能的各项指标，评价急诊PCI对AMI患者舒张功能的影响，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取2005年7月至2008年1月在我院心内科及ICU住院的AMI患者90例，入选条件：(1)所有入选患者均有典型胸痛表现、心电图动态演变、心肌酶学及肌钙蛋白改变等诊断依据，符合中华医学会心血管病学分会等制定的AMI诊断标准[2]，将患者分为急诊PCI组45例，其中男31例，女14例;年龄36～84岁，平均年龄(53±15)岁。药物溶栓组11例，其中男7例，女4例;年龄44～75岁，平均年龄(58±12)岁。药物保守组34例，其中男22例，女12例;平均年龄(61±13)岁。

　　1.2 检查方法

　　仪器使用美国Squia512彩色超声心动图仪，频率2.0～4.0 MHz。被检查者左侧卧位，在二维超声心动图的心尖四腔心切面将取样容积置于二尖瓣口左室侧，检测舒张期二尖瓣血流频谱，测量左室舒张早期最大流速E峰，舒张晚期最大流速A峰，并计算E/A比值。记录肺静脉血流频谱Ar波，DTI测定二尖瓣换舒张早期峰值运动速度Em。

　　1.3 统计学分析

　　使用SPSS 13.0软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　全部病例均获得满意可供分析的超声参数，急诊PCI组与药物溶栓组及药物保守组比较，Ar峰值低，Vp及Em速度增快(P<0.01)，E/A比值比药物保守治疗组高(P<0.05),但与药物溶栓治疗组比较差异无统计学意义(P>0.05)。药物溶栓组与药物保守治疗组比较Ar波峰低，Vp及Em速度增快(P<0.05), E/A比值高(P<0.05)。3组超声心动图左室舒张功能测量值显示：急诊PCI组与药物溶栓组比较，E/A比值高，Ar峰值低，Vp及Em速度增快(P<0.05)。药物溶栓组与药物保守治疗组比较Ar峰值，Vp及Em速度均优于保守组，见表1。表1 3组超声心动图左心室舒张功能测量值比较(略)注：与急诊PCI组比较，P<0.05，#P<0.01

　　3 讨论

　　心肌梗死是心肌缺血坏死，在冠状动脉内斑快破裂的动态变化过程发展的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血，导致心肌缺血坏死。AMI时，心肌呈大片灶性凝固性坏死，使心肌细胞固定与松弛状态，梗塞区发生形态结构的变化，特别是急性大面积梗死，导致左室重构，同时左心室的收缩和舒张功能开始出现异常[3]。

　　左心室舒张功能异常往往表现为左心室充盈异常，主要表现为二尖瓣血流频谱E峰峰值速度减低，A峰峰值速度增高，E/A<1，肺静脉血流频谱波Ar波峰高，左室舒张早期传播速度Vp及二尖瓣环舒张早期峰值运动速度Em减低。这主要是因为心肌主动松弛功能减低，发生于左心室舒张早期，是舒张功能损害的最初表现。直接PCI治疗AMI能更有效地持续开通梗死相关血管，挽救濒临坏死的心肌，缩小梗死范围，减轻左室重构，减少残余狭窄，防止再发心肌缺血、心力衰竭等严重并发症，更好地改善AMI患者心功能。

　　Ntoniucd等[4，5]对AMI患者早期二尖瓣血流流速时间预测左室扩大的研究表明,急性心肌梗死早期二尖瓣血流流速时间缩短预示恢复期左室扩大。Xie等[6]的研究提示限制性充盈异常是预测心源性病死率高的一个独立指标。本研究结果显示：AMI患者急诊PCI后IRA无残余狭窄，病变远端血流均达TIMI 3级，与药物溶栓组、药物保守治疗组比较，急诊PCI患者术后超声心动图测量左心室舒张功能指标最理想，改善最明显。药物溶栓组与药物保守治疗组比较左心室功能也有明显改善，但是急诊PCI组与药物溶栓组比较左心室舒张功能改善更明显。在急诊PCI组，IRA开通越早左心室舒张功能改善越明显。本研究进一步证实，早期急诊PCI治疗是防止左心室重塑最有效方法，明显改善AMI患者心功能，尤其左室舒张功能，改善近、远期预后。魏芳婧等[7]也证实早期再灌注治疗可以挽救心肌，缩小梗死范围，抑制心室扩大，改善心功能。

　　总之，急诊PCI治疗成功率高IRA持续开通，TIMI血流Ⅲ级达到率高，在技术条件成熟的医院开展AMI急诊PCI治疗安全、有效。可以明显改善患者心功能，改善患者的近、远期预后。

　　【参考文献】

　　1 Eeley EC, Boura JA, Grines CL.Primary angioplasty versus intravenous thrombolytia therapy for acute myocardial infarction;a quantitative review of 23 randomized trials.Lancet, 2003,361：1320.

　　2 中华医学会心血管学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29：710725.

　　3 张彦青.急性心肌梗死202例临床分析.河北医药，2002，24：730.

　　4 Ntoniucd D,Valenti R,Santoro GM,et al.Primary coronary artery disease.J Am Coll Cardiol, 1993,21:11241128.

　　5 徐琳，吴雅峰，胡大一，等.急性心肌梗死早期二尖瓣血流流速时间预测左室扩大的价值.中华超声影像学杂志,2000,9:531533.

　　6 Xie GY,Berk MR,Smith MD,et al.Prognostic value of Doppler transmitral flowpatters in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol,1994,24：132139.

　　7 魏芳婧，张福春，毛节明，等.急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗后心肌灌注的方法评价.中华心血管病杂志，2005，20：3234.