冲击疗法治疗狼疮性肾炎致急性肾功能衰竭疗效观察
发表时间：2011-12-29 浏览次数：582次
作者：卿燕,陈良 作者单位：成都，武警四川省消防总队医院
【摘要】目的探讨狼疮性肾炎合并急性肾功能衰竭的治疗措施，改善其预后。方法对符合狼疮性肾炎合并急性肾功能衰竭25例患者的临床资料进行分析。结果 狼疮性肾炎合并急性肾功能衰竭病人，在血液透析的基础上，大剂量甲基强的松龙及环磷酰胺联合冲击治疗，总有效率为68%。结论 早期透析，大剂量甲基强的松龙及环磷酰胺联合冲击治疗，抗凝以及配合改善微循环药物，必要时配合血浆置换，重视综合治疗措施可改善本病的预后。
【关键词】 狼疮性肾炎,急性肾功能衰竭,甲基强的松龙;环磷酰胺
系统性红斑狼疮是临床上常见的疾病，几乎都伴有肾脏损害。肾脏受累的症状很多，狼疮性肾炎合并急性肾功能衰竭，预后严重。我们对25例狼疮性肾炎合并急性肾功能衰竭病人早期使用大剂量甲基强的松龙和环磷酰胺冲击治疗，抗凝治疗以及配合改善微循环药物治疗，重视治疗激发活动的应激因素，结果表明综合治疗可改善本病的预后，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
(1)系统性红斑狼疮的诊断根据美国风湿病学会1982年的诊断标准，狼疮性肾炎的诊断符合系统性红斑狼疮的诊断加上肾炎的表现，如血尿、水肿和蛋白尿等。(2)肾功能损害在短期内出现少尿或无尿。每日血尿素氮3.6mmol/L，血肌酐上升88.4 umol/L以上，符合急性肾功能衰竭的诊断;(3)排除其它疾病引起的急性肾功能衰竭。
1.2 临床资料
本组病例全部来源于2003年～2010年在我院住院的所有狼疮性肾炎合并急性肾功能衰竭的病人。25例病人中男性3例，平均年龄(28.6±3.4)岁，女性22例，平均年龄(22.7±5.6)岁。狼疮性肾炎病人起病后发生急性肾功能衰竭时平均病程(6.2±2.8)个月(1～98个月)，平均住院(58±10.6)天(1～180天)。本组患者分为存活组和死亡组，治疗前及治疗后观察的项目有血肌酐，血尿素氮，24小时尿蛋白定量，血红蛋白，血白细胞，血浆补体。
1.3 治疗方法
(1)大剂量激素冲击方法：甲基强的松龙(MP)0.5～1.0克加生理盐水250ml静脉滴注，每日一次，连用3天为一疗程，视病情需要，2周后重复疗程，总量可达到9克，冲击治疗后采用强的松口服，每日1mg/kg，视具体病情逐渐减量至维持量。(2)环磷酰胺冲击：环磷酰胺0.4～0.6克加生理盐水200ml静脉滴注，连用2天，每半月重复用2天，总量≤150 mg/kg。(3)透析治疗。(4)积极控制感染和纠正水电解质酸碱平衡紊乱。(5)其它：对症治疗。
1.4 疗效判定
(1)完全缓解功能恢复正常：尿蛋白消失，狼疮性肾炎活动控制。(2)部分缓解(有效)：急性肾功能衰竭的症状缓解，狼疮性肾炎活动基本控制，肾功能恢复，尿蛋白仍存在。(3)无效或死亡：指肾功能未恢复或死亡。
2 结 果
本组25例病人中以急性肾功能衰竭为首发症状者有6例(占24%)，本组病例急性肾功能衰竭完全缓解者8例(占32%)，有效者9例(占36%)，总有效率占68%，死亡8例(占32%)。功能未恢复因各种原因放弃治疗2例(占8%)。本组病人在发生急性肾功能衰竭前的诱发活动因素有严重感染10例，消化道出血5例，药物因素诱发者有5例，不明原因者有5例。狼疮性肾炎合并急性肾功能衰竭是一种严重的合并病，本组病人在治疗过程中有8例合并肺部感染，6例在激素治疗后血压高于正常，6例出现急性左心功能衰竭。5例并发消化道出血。本组病人全部接受透析治疗。
3 讨 论
系统性红斑狼疮是一种累及多系统、多器官的自身免疫性疾病，几乎所有的系统性红班狼疮均有不同程度的肾脏病变。系统性红班狼疮可累用肾小球、肾小管、肾间质和肾血管引起一系列症状，病情进展各不相同，少数病人在初发或病程缓慢发展中，急骤地发生少尿或无尿，迅速发展为急性肾功能衰竭，如不能及时合理治疗，可能会导致死亡。狼疮性肾炎并发急性肾功能衰竭多发生于系统性红斑狼疮活动期，其基本病变呈弥慢性血管炎，急性肾功能衰竭时病变常见于肾小管上皮细胞变性、脱落，严重时甚至坏死[1]，临床上出现少尿或无尿，急性肾功能衰竭。活动期系统性红斑狼疮出现急性肾功能衰竭表示病情危重，必须迅速诊断，及时治疗，以免导致肾脏功能不可逆的损害。本组25例患者应用甲基强的松龙冲击治疗及环磷酰胺联合应用，配合透析治疗使肾功能完全恢复8例，基本恢复9例，总有效率达68%，说明治疗过程中该疗法起效迅速，治疗狼疮性肾炎合并急性肾功能衰竭及控制系统性红斑狼疮活动的效果明显。经1个疗程冲击治疗，患者尿量增多，血肌酐、血尿素氮下降，肾功能恢复，未出现系统性红斑狼疮活动症状。细胞毒药物环磷酰胺在狼疮性肾炎的治疗上有重要地位，能节约激素用量，减少激素副作用，改善狼疮性肾炎的预后[2]。
临床研究证实环磷酰胺冲击治疗有利于加快狼疮性肾炎缓解，改善肾功能，提高疗效，并且抑制特异性抗体产生的效应，对消除狼疮性肾炎的非特导性炎症和T淋巴细胞介导的免疫有良效，能迅速控制系统性红斑狼疮的活动，对狼疮性肾炎合并急性肾功能衰竭的近期疗效及远期预后均有积极作用[3]。
血清补体的降低，血和尿中FDP含量的增加可反映狼疮性肾炎发展和处于活动期的重要表现。凝血机制的异常，肾脏微血栓的形成和继发性纤溶亢进又是导致肾功能衰竭的重要因素，持续存在的低补体血症和严重的肾小管坏死可能是死亡的危险因素，本组列表表明死亡组24小时尿量的定量。C3、C4、血肌酐、血尿素氮与存活组比较在显著差异性。因此积极的治疗，大剂量的激素冲击联合环磷酰胺治疗有助于病情的改善，肾脏功能得以恢复。
治疗中激素和细胞毒药物副作用不容忽视，较常见的副作用有脱发、胃肠道反应、出血性膀胱炎，但我们在治疗中未出现上述副作用，我们采用大剂量激素和细胞毒药物环磷酰胺联合冲击治疗的方法达到了较好的治疗效果和减少了药物的副作用。我们认为，该方法在治疗狼疮性肾炎并发急性肾功能衰竭方面值得进一步探讨。
【参考文献】
[1] 孙世澜.肾功能衰竭诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社，2001：356.
[2] 叶任高，李小萍，李惠群，等.改进的环磷酰胺冲击疗法治疗狼疮性肾炎观察[J].中华肾脏病杂志，1999，(7)： 147-150.
[3] 张淑芳.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009：398-399.
