静脉注射地尔硫卓治疗快速室率心房颤动的临床观察

　　作者：夏卫兵1,吕立友2　　作者单位： 上海，上海市长宁区北新泾街道社区卫生服务中心内科病房2 200050 上海，上海市长宁区同仁医院心内科

　　【摘要】目的观察静脉注射地尔硫卓治疗快速心室率心房颤动的疗效和安全性。方法对35例快速心室率心房颤动患者使用10~20mg(0.25mg/kg)地尔硫卓5min内静脉注射，观察30min无效者再追加1次。由心电监护仪观察注射前及注射后5min、15min、30min、60min心室率和血压变化，并由临床表现评估心功能状况。结果 静脉注射地尔硫卓30min后有效率达91.43%，显效率74.29%;60min后有效率达100%，显效率85.71%。无心功能恶化表现，血压多在正常范围。结论 静脉注射地尔硫卓能迅速、安全、有效地控制快速心房颤动的心室率，改善心功能。

　　【关键词】 地尔硫卓,快速心房颤动,静脉注射

　　[Abstract] Objective To observe the treatment effect and safety of intravenous diltiazem in treatment of rapid ventricular rate in atrial fibrillation.Methods 35 patients with rapid ventricular rate atrial fibrillation, were administrated 10-20mg (0.25mg/kg) diltiazem by intravenous injection within 5 minutes. Gave additional one dose if no effects after 30 minutes. ECG monitored ventricular rate and blood pressure 5 minutes before and 5 minutes, 15 minutes, 30 minutes, 1 hour after injection, and evaluated heart function according to clinical manifestation.Results 30 minutes after intravenous injection, the efficiency is 91.43%, the significant efficiency is 74.29%; 60 minutes after intravenous injection, the efficiency comes to 100%, the significant efficiency is 85.71%. No heart functional deterioration, blood pressures are in the normal range.Conclusion Administrating diltiazem can rapidly, safely, and effectively treat rapid atrial fibrillation, and it can improve heart function.

　　[Key words] diltiazem; rapid atrial fibrillation; intravenous injection

　　快速室率心房颤动致心排血量显著下降，引起明显的临床症状需急诊处理。常规应用洋地黄制剂, 近年来应用负性频率的钙拮抗剂治疗快速室率心房颤动，取得一定的临床疗效。而不同心功能伴有快速室率心房颤动患者，应用负性频率的钙拮抗剂，同时对心肌收缩力的影响程度如何，国内文献报告较少。本文报告对35例心功能不全伴有快速心房颤动患者，在心电监护、血压监测下静脉注射地尔硫卓以观察临床疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　35例快速室率心房颤动患者为2010年1月—2011年6月住院及急诊病例，其中男18例，女17例;平均年龄(62±16)岁。心室率(158±26)次/min, MBP(108.0±18.4)mmHg，房颤持续时间6h~14年，发作时均有明显的胸闷、心悸、气急等临床症状。35例中冠心病17例, 高血压性心脏病9例, 肺心病4例, 风心病3例，肥厚性心肌病2例。心功能NYHA分级，Ⅱ级18例，Ⅲ级16例，Ⅳ级1例。并排除急性心肌梗死、预激综合征、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞以及病态窦房结综合征患者。

　　1.2 方法

　　地尔硫卓注射液10~20mg(0.25mg/kg)溶于20ml生理盐水中，5min内静脉注射，观察30min无效者再追加1次。由心电监护仪观察注射前及注射后5min、15min、30min、60min心室率和血压变化，并由临床表现评估心功能状况。

　　1.3 疗效评价

　　显效：用药后心室率减至100次/min以下者或转为窦性心律，气急症状缓解。有效：用药后心室率减慢次数达原心室率的20%，气急症状好转。无效：用药后未达上述标准，临床症状未改善。

　　1.4 统计学分析

　　所有计量资料以均数±标准差表示。治疗前后数据比较用t检验。

　　2 结果

　　2.1 用药后心室率、血压的改变

　　35例患者静注地尔硫卓后心室率均减慢，有3例患者在30min内未到有效标准，重复用药1次，60min后达到有效或显效结果。所有患者用药后心室率下降均有显著意义(P<0.01) 见表1, 而血压无明显下降(P>0.05)。表1 用药前后心室率、血压的改变

　　2.2 用药后抑制房颤心室率的疗效

　　35例患者静注地尔硫卓30min后有效率达91.43%，显效率74.29%;60min后有效率达100%，显效率85.71%(见表2)，其中有3例阵发性房颤转为窦性心律。表2 静注地尔硫卓抑制房颤心室率的疗效

　　2.3 用药过程中心功能的变化

　　35例患者用药后胸闷、心悸、气急等不适症状均随心室率下降而减轻或消失，肺部啰音减少，无1例心功能恶化及明显的血压下降。

　　3 讨论

　　快速室率的房颤可使心排量骤减，诱发心绞痛、急性左心衰甚至心源性休克，应予及时处理，迅速减慢室率。房颤时，心室率的快慢主要受房室传导系统不应期的影响[1]。过去控制房颤快速室率时习惯应用洋地黄制剂，而洋地黄制剂减慢心室率主要通过增加迷走神经作用，对房室结作用不明显，只能减少静息时心室率，对于高血压、甲亢性心脏病及交感神经兴奋性增高所致房颤的心室率疗效不佳。目前研究证明，地尔硫卓注射液直接抑制房室交界区钙通道，增强房室结的隐匿传导，延长房室结不应期而发挥抑制心室率的作用，它不仅控制静息时房颤的心室率，也有效地控制交感神经兴奋时心室率，同时其负性肌力作用较β受体阻滞剂弱[2]。且地尔硫卓较西地兰更能有效地控制房颤的快速心室率，起效时间明显短于西地兰[3]。对于房颤快速室率所诱发和加重心衰的患者，心功能也有不同程度的改善[4]。本研究显示34例心功能Ⅱ~Ⅲ级患者心衰没有加重，反而得到改善，其临床症状如心悸、气急和肺部湿性啰音，随心室率减慢而不同程度地改善。其机制可能是通过减慢心率、减轻后负荷，缓解冠脉痉挛，改善冠状动脉血流，左室舒张期充盈增加，心排量增加，肺循环淤血减轻，而使心功能改善。本组1例高血压患者，因突发房颤，心室率165次/min，诱发急性左心衰、肺水肿，常规应用强心、利尿、扩血管治疗(2h内注入西地兰0.6mg)，心室率仍维持在140~150次/min，遂注入地尔硫卓10mg，心室率降至126次/min，1h后心室率降至96次/min，症状明显改善。近年来，有些学者[5]认为对于无器质性心脏病，心功能良好伴有交感性神经张力增高的房颤快速室率可首选钙拮抗剂。由于地尔硫卓发挥作用快，减慢心室率作用显著，尤其伴有心脏舒张功能障碍的房颤快速室率的患者，应首选地尔硫卓。而对心功能Ⅲ级以上，尤其严重收缩功能障碍者，应联合应用洋地黄制剂，而预激综合征合并房颤者则应禁用。

　　【参考文献】

　　1 郭艺芳，马淑平，刘坤申. 心房颤动时心室反应的昼夜分布节律. 中华心血管病杂志，1998, 4:271.

　　2 王钟思干，陈爱文，彭娜.静脉注射美托洛尔、地尔硫卓治疗快速房颤的临床疗效对比.国际医药卫生导报，2010，16(2)：206-208.

　　3 王琦，王媛，姚风巨.静脉注射合贝爽与西地兰治疗快速心房纤颤的疗效观察.中国误诊学杂志，2007，7(9)：1979-1980.

　　4 张红颖, 刘国树. 地尔硫卓治疗快速室率心房颤动的疗效及对心功能的影响. 临床心血管病杂志，2001, 4:184.

　　5 Ellenbogen KA, Dias VC, Carolello FP, et al. Safety and efficacy of intravenous diltiazem in atrial fibrillation or atrial flutter. Am J Cardiol，2009, 75:45-49.