老年冠脉旁路移植术后心电图出现异常Q波的临床评价

　　作者：武云涛1,陈艳梅1,高迎春2,查政1　　作者单位：1.北京军区总医院干一科，北京　100700;2.内蒙古自治区人民医院心血管内科

　　【摘要】目的：探讨冠脉旁路移植术(CABG)后心电图出现异常Q波的临床意义，并评价其是否可作为CABG 术后发生心肌梗死的诊断指标。方法：回顾性分析CABG 术后心电图出现异常Q波15例患者手术前后超声心动图射血分数值、室壁运动情况，术后心肌酶、血流动力学情况和相关并发症等情况，并选CABG 术后心电图无异常Q波的15例患者为对照组，对两组资料进行统计学分析。结果：两组以上观察指标的数值中无显著性差别(P均>0.05)。结论：冠脉旁路移植术后心电图出现异常Q波并非围术期心肌梗死和心肌缺血的特异性诊断指标，也不能做为术后早期测预后的指标。

　　【关键词】 冠状动脉旁路移植术,非体外循环,心电描记术,心肌梗塞

　　Abstract：Objective： To investigate the clinical significance of abnormal Q wave in electrocardiogram (ECG) after coronary artery bypass graft (CABG).Methods： A total of 15 aged patients who presented abnormal Q wave in ECG after CABG were included in the study. Ejection fraction value in ultrasonic cardiogram， regional wall motion abnormalities， myocardial enzyme value， hemodynamic abnormalities and relative complications before and after operation were recorded and retrospectively analyzed in these patients.Another 15 aged patients without abnormal Q wave in ECG after CABG were enrolled for control group. Statistical analysis was performed between the two groups.Results： There were no significant difference between the two groups in above indexes (P>0.05 all).Conclusion： Abnormal Q wave in ECG after CABG could not be used as either a specific diagnostic index for perioperative myocardial infarction and myocardial ischemia or an index indicated early prognosis after operation.

　　Key words：Coronary artery bypass， off-pump; Electrocardiography; Myocardial infarction

　　冠脉旁路移植术(CABG)术后心电图出现新的Q波改变，是否可作为出现围术期心肌梗死的诊断依据，尚待进一步探讨。关于CABG术后心电图变化已有临床研究报告[1]，但报道尚少，未达成临床医生的共识。本研究回顾性分析术后心电图出现新的Q波改变的15例患者的相关临床监测指标，以探讨术后心电图出现新的Q波改变的临床意义。

　　1　资料与方法

　　1.1　研究对象

　　入选 2004年9月～2009年5月于CABG术成功后心电图发现异常Q波的15例患者为研究组，均为男性，年龄60～76，平均(68±8)岁。其中术前有陈旧性心肌梗死病史的患者6例，合并高血压病9例，合并糖尿病6例，合并陈旧性脑梗死1例。随机选择2004年9月～2009年5月期间年龄在60～75岁之间，CABG术成功后心电图未发现新发生的异常Q波的15例男性患者为对照组，年龄(69±6)岁。有陈旧性心肌梗死病史的患者4例，合并高血压病7例，合并糖尿病5例。两组病人均选单纯CABG术，均为三支病变。

　　1.2　研究方法

　　分析比较研究组与对照组手术前后(术前14d内及术后14～28d)超声心动图左室射血分数(LVEF)及室壁运动情况、术后心肌酶变化(术后1～14 d)、和相关并发症(术后1～28 d)等情况，并发症主要不良心血管事件(MACE)包括： 心绞痛、心肌梗死、左心衰、室性心律失常、心源性死亡等。采用肌酸激酶同工酶(CK- MB)、心肌钙蛋白I(cTnI)作为心肌酶指标， CK- MB大于正常上限的3倍为阳性。cTnI≥1.0μg/L为有意义，>2.5μg/L高度怀疑心肌损伤[2]。LVEF值取术后<45%且较术前降低10%;室壁运动变化取较术前增加1个或1个以上室壁区域运动异常为有意义[1]。心电图测量：急性心肌缺血的心电图诊断标准如下：①Q波时间>0.03s，Q/R>1/4;②在相邻两个或两个以上胸前导联或相关肢体导联ST段(J点后60ms)抬高或压低≥0 1mV，持续超过10 min;③在相邻两个或两个以上胸前导联或相关肢体导联有T波改变：升支与降支对称，T波由直立(与主波同向)变为低平或倒置(与主波反向)[3]。

　　1.3　统计学分析

　　所有监测参数用SPSS 13.0版进行统计学处理。计量资料以均值±标准差(x-±s)表示，组间比较做F检验;计数资料以例数(百分率)表示，做x2检验。P<0.05为差异有显著性。

　　2　结　果

　　研究组与正常对照组比较，CABG术后各参数均无显著差异(P>0.05)。见表1。表1　研究组与对照组术后相关指标分析

　　3　讨　论

　　随着CABG术的广泛开展，有医生发现 CABG术后心电图出现新的Q波改变，遂认为术后发生了心肌梗死(MI)。异常Q波临床上多由MI所致，但也有多种非MI疾病引起，在实际工作中，常误诊为MI。有研究显示部分术后出现病理性Q波者冠脉造影证实并无冠脉阻塞发生[4]。因此我们对CABG术后出现新的异常Q波，是否可诊断为围手术期MI作进一步探讨。本研究组15例老年患者与对照组比较，超声心动图LVEF及室壁运动情况，术后心肌酶变化、MACE无显著差异。CABG术后出现早期异常 Q波，分析与手术创伤，心肌组织及细胞水肿致使心肌内微血管无灌注现象，心肌缺血一过性加重，及CABG术缺血再灌注后，心肌顿抑有关。心电图是临床最常用的检查围术期心肌缺血及MI的方法，但其中不乏干扰因素的影响，使这些心电图阳性改变并不能准确提示心肌缺血或MI的诊断。因此我们对于CABG术后心电图出现新的Q波，一定要密切观察病情变化，监测心电图的动态变化及心酶变化，结合病人的症状及是否有血液动力学改变等综合分析是否合并MI。对于心电图出现新Q波的病人如合并血液动力学改变。同时伴随相应导联的ST- T动态演变，且有心肌代谢标记物的阳性改变，可诊断为围术期MI。而其余不伴上述指标改变的，有Q波患者，预后良好。本组患者采用CK -MB和cTnI作为心肌酶指标，但对于术后早期病人受手术中平滑肌、骨骼肌的损伤，心肌炎和心包炎，心肌保护(停跳液)等因素影响都可导致CK -MB中度上升，故其特异性及敏感性较低，一般要求比正常上限增高3倍以上才对MI有诊断意义[2]。另外如果心电图的改变不明确则单纯心肌酶水平升高不是术后MI的决定性指标。肌钙蛋白(cTnT、cTnI)是目前公认的特异性较高的围术期心肌缺血及MI早期和快速诊断指标， cTnI具有高度心肌特异性，血液中cTnI水平升高，表明心肌损伤。CABG术后病人合并心肌缺血及MI时，cTnI>2 5μg/L，手术较顺利的CABG术后病人，cTnI一般不超过1.0μg/L[2]。本组病例中阳性2例。但由于围术期心肌缺血和MI的例数少，尚不能得出围术期心肌缺血和MI的cTnI诊断标准，有待进一步研究。

　　总之，CABG术后心电图出现新的Q波，一定要密切观察病情变化，监测心电图的动态变化及心酶变化，结合病人的症状，有无心绞痛、心衰发生及是否有血液动力学改变等综合分析来判断是否合并MI。不能单凭CABG术后心电图出现新的Q波，就诊断合并急性MI。

　　【参考文献】

　　[1]刘　楠，吴清玉.冠状动脉旁路移植术后心电图改变的临床评价[J].中国急救医学，2003， 23(12)：853-855.

　　[2]王天策，张兴义，柳克祥，等.冠状动脉旁路移植术后心电图及心肌代谢标记物改变的临床评价[J].中国老年学杂志，2006,26(12)：1613-1614.

　　[3]王思让.心肌梗塞[M].见：黄宛主编.临床心电图学.第5版.北京：人民卫生出版社，1998：47-78.

　　[4]Holmcang L， Jurlander B，Rasmussen C，et al.Use of biochemical markers of infarction for diagnosing perioperative myocardial infarction and early graft occlution after coronary artery bypass surgery[J].Chest,2002,121(1)：103-111.