冠心病PCI术后再狭窄的临床分析

　　作者：陈晓洋,涂良珍　　作者单位：新疆维吾尔自治区人民医院心内科，新疆 乌鲁木齐市

　　【摘要】目的：了解冠心病冠状动脉介入治疗(PCI)术后再狭窄的原因，为预防再狭窄发生提供根据。方法：回顾性分析我院冠脉支架置入300例中冠脉造影随访的74例的临床、血管造影及处理资料。并根据随访结果有、无再狭窄分为再狭窄组(42例)，无再狭窄组(32例)，分析病人年龄、性别、冠心病易患因素，靶病变形态学及术后最小管腔开放直径(MLD)等因素与再狭窄的关系。结果：与无再狭窄组比较，再狭窄组的男性(34.4%比76.2%)、吸烟(46.9%比71.4%)、PCI术后管腔直径<3.5mm(40.0%比62.2%)显著增加。结论：男性、吸烟、 支架直径<3.5mm与PCI后冠状动脉再狭窄有关。

　　【关键词】 冠状动脉疾病,支架,冠状动脉再狭窄;危险因素

　　Abstract：Objective： To explore causes of restenosis after percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with coronary heart disease (CHD) and provide evidence for prevention of restenosis. Methods： Retrospective analyses were performed on clinical and coronary angiographic data of 74 CHD patients followed up with coronary angiography undergoing PCI in our hospital. According to condition of restenosis， the patients were divided into restenosis group (n=42) and non-restenosis group (n=32). Analyses were performed on relationship among age， gender， risk factors of CHD， morphology of target lesion， minimal luminal diameter (MLD) after PCI and restenosis. Results： Compared with non-restenosis group，the male(34.4% vs.76.2%)， smoking rate(46.9% vs.71.4%)， stent diameter <3. 5mm(40.0 vs.62%)in restenosis group significantly increased.Conclusion： Male， smoking， stent diameter < 3. 5 mm are related with coronary restenosis after percutaneous coronary intervention.

　　Key words：Coronary artery disease;Stents;Coronary restenosis;Risk factors

　　经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗心肌梗死(MI)的重要方法，尤其是急性心肌梗死(AMI)。PCI术后3～6个月支架内再狭窄高达10%～20%。虽然国内、外对此有大量研究，但至今仍是难攻克的棘手问题。本研究对74例患者进行分析，旨在探明再狭窄原因，为预防再狭窄提供理论依据。

　　1　资料与方法

　　1.1　对象

　　选择2006～2009年本院心内科300例冠心病(CHD)行介入手术治疗患者，均符合WHO规定的CHD诊断标准，并首次行PCI术。其中74例病人85支血管成功置入后，于6、9、12月按计划接受冠脉造影随访。74例中男43例，女31例，年龄(59±9)岁。根据随访结果有、无再狭窄分为：再狭窄组(42例)和无再狭窄组(32例)。74例中心绞痛26例，AMI 30例，陈旧MI 8例，高脂血症10例，高血压病49例，合并糖尿病26例，有吸烟史45例;冠脉造影证实单支病变者43例，双支病变者21例，三支病变者10例。靶血管包括左前降支(LAD)44支，置入49枚支架;左回旋支(LCX)14支，置入15枚支架;右冠脉(RCA)27支，置入31枚支架。血管造影，冠脉病变分型根据Duke分型标准分为：A型34处，B型43处，C型8处。

　　1.2　方法

　　1.2.1　手术方法和结果定量分析：手术方法按常规 进行[1]，手术成功后对狭窄的判断以支架内或支架邻近血管管腔直径狭窄程度≥50%为标准。

　　1.2.2　术前、术后：术前处理按常规进行[1]。术后均按照指南应用拜阿司匹林片300mg/d,3 d后改为100mg/d，术后波立维片75mg/d，服用一年，低分子肝素0.4mg(1～2次/d，连用3～5 d)，常规应用他汀类调脂药物，相对应药物。

　　1.2.3　随访：病人出院后定期门诊随访。除常规复查心电图(ECG)、活动平板运动试验外，复查血常规、凝血功能，于6、9、12个月接受冠脉造影随访，300例患者中74例复查冠脉造影(25%)。

　　1.2.4　资料收集：本研究收集病人年龄、性别，有无高血压、糖尿病、高脂血症，术前吸烟、心绞痛状态，既往MI病史，纤维蛋白原定量，病变血管Duke分型，病变长度，梗死相关动脉血管、侧支循环，术前腔内血栓、术前参照开放直径和直径狭窄程度，术后支架内最小管腔开放直径(MLD)、支架大小、支架置入和最大充气压力等多个临床参数。

　　1.3　统计分析

　　采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。统计分析资料，以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较，采用t检验，计数资料或百分比的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2　结　果

　　两组各参数比较：年龄、血脂异常、心脏指数、左室射血分数(LVEF)对支架内再狭窄的发生无明显影响(P>0.05)。再狭窄组：吸烟明显高于无再狭窄组(P<0.05)。多支病变患者冠脉内支架置入术后，再狭窄率高(P<0.05)。支架直径小于3.5mm组的再狭窄率明显高于支架直径大于3.5mm组的(P<0.05)。见表1,2。表1　再狭窄组与无再狭窄组的相关指标比较

　　3　讨　论

　　PCI在临床的广泛应用，已使CHD治疗的近、远期效果大大改善，给患者带来福音。但术后再狭窄问题仍然是介入心脏病学领域的研究焦点，是个棘手问题。再狭窄是指成功的介入治疗术后局部管腔发生了再狭窄，再狭窄目前国际上公认的标准是PCI术后6个月血管内径丢失大于50%。国内、外专家学者认为冠心病PCI术后6个月再狭窄与三大因素相关：第一，患者本身存在的危险因素;第二，病变相关因素;第三，手术相关因素。表2　再狭窄组与非再狭窄组临床参数比较

　　对于手术相关因素，随着冠脉介入技术逐渐成熟、设备完善、广泛应用药物涂层支架，已使冠脉介入再狭窄的发生率大大降低了。但病变的相关因素与冠脉病变长度、冠脉部位、血管大小、闭塞病变程度等因素息息相关。在术前血管造影因素中，先前的研究曾发现病变狭窄程度、完全闭塞病变、侧枝循环的形成、病变长度及ACC/AHA分型、病变血管和腔内血栓的存在均与再狭窄的发生有一定的关系，特别是术前管腔MLD是在狭窄的一个独立预测因素[2,3]。经过分析：支架术后管腔MLD支架直径<3.5mm同样是再狭窄的独立危险因素[4]。本研究通过观察并进行统计学分析，发现影响支架内再狭窄的因素包括：吸烟和纤维蛋白原水平(P<0.05)，CHD合并糖尿病、高血压(P<0.05)、以及冠脉多支病变(P<0.05)、支架直径<3.5mm(P<0.05)。本组统计血脂(总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇)水平对支架的再狭窄无明显影响(P>0.05)。

　　目前认为PCI术后再狭窄发生机制[4-6]，主要是血管内皮细胞的完整性遭破坏后导致血管内膜过度增生、血管重塑及血管的弹性回缩。自从PCI在临床的广泛应用以来，很大程度上解决了支架术后血管的弹性回缩和血管重塑问题，但新生内膜增生仍然是再狭窄的主要原因，而内皮损伤则是再狭窄的始动因素。研究发现，高血压、糖尿病均伴有不同程度的血管内皮功能障碍及损伤[7]。纤维蛋白原是血栓形成过程中最关键的凝血因子之一。一旦内皮细胞损伤，局部和血浆中的纤维蛋白原均参与整个凝血过程，导致血液黏稠度增加，并直接诱导血液的红细胞聚集，从而明显降低血液的流动性。同时亦提出纤维蛋白原在内皮损伤过程中能刺激血管平滑肌增生、迁移的病理机制。我们的资料统计结果显示，再狭窄组纤维蛋白原水平明显高于非再狭窄组，说明纤维蛋白原也参与支架内再狭窄的发生，结果与理论是一致的。吸烟不仅损伤内皮细胞，而且也增加血浆纤维蛋白原浓度，使血液凝固性增强的同时，促进血管内皮细胞增殖，加速支架内再狭窄的发生[8]。男性合并心血管危险因素者多，血管病变重，冠心病发病率高，因此支架术后再狭窄率高。药物涂层支架在预防再狭窄方面的问题本研究未加探讨，但药物涂层支架在预防再狭窄的地位不容忽视。

　　综上所述，我们认为：为更好地预防支架术后再狭窄，除积极采用抗再狭窄的治疗措施外，有效控制高血压、糖尿病，提倡戒烟，加强抗凝、抗血小板治疗也是预防支架内再狭窄的主要措施之一，对多支病变患者尤为重要。

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