冠脉旁路移植术后桥血管闭塞经皮介入开通原冠脉14例探讨

　　作者：王钊,李国庆,雷建新,戴晓燕,阿木提　　作者单位：新疆维吾尔自治区人民医院心内科，新疆 乌鲁木齐

　　【摘要】目的：评价于冠状动脉旁路移植术后桥血管闭塞患者经皮介入治疗开通原冠状动脉的临床疗效和安全性。方法：回顾性分析2005年1月～2009年12月期间我院14例冠状动脉旁路移植术后桥血管闭塞，经皮介入治疗开通原冠状动脉患者的资料，结果成功12例(85.7%),2例失败。随访包括死亡，心肌梗死，脑卒中和再次血运重建等主要不良心脑血管事件(MACCE)。结果：随访时间6～12个月，无患者发生MACCE，3例复发心绞痛。结论：在冠状动脉旁路移植手术桥血管闭塞后，通过介入的方法开通原冠状动脉，操作相对简单，疗效可靠，并发症少。

　　【关键词】 冠状动脉疾病,血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;冠状动脉旁路移植术，非体外循环

　　Abstract：Objective：To evaluate the safety and clinical efficacy of opening original infarcted-related coronary artery by percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with bridge vascular occlusion following coronary artery bypass graft surgery (CABG).Methods：A total of 14 patients with bridge vascular occlusion following CABG undergoing PCI for opening original infarcted-related artery from January 2005 to December 2009 were retrospectively enrolled.The PCI was succeeded in 12 patients (85.7%) and failed in two patients. Follow up main adverse cardiovascular and cerebrovascular events (MACCE) such as death， myocardial infarction， stroke and repeated revascularization.Results：During 6-12 months follow up period， incidence rate of MACCE was zero and only three patients recurred angina pectoris.Conclusion： After bridge vascular occlusion following coronary artery bypass graft surgery， it’s relative easy， effective and of less complications to open original infarcted-related coronary artery by percutaneous coronary intervention.

　　Key words：Coronary artery disease; Angioplasty， transluminal， percutaneous coronary; Coronary artery bypass， off-pump

　　因冠状动脉硬化性心脏病，出现心绞痛或心肌梗死而曾行冠状动脉旁路移植手术(CABG)的病人，随着寿命的延长，血管桥的远期通畅率下降，及自身冠状动脉发生新的粥样硬化病变可以再次出现心肌缺血及心绞痛症状，Umesh等[1] 研究表明术后10年开放率内乳动脉桥达90.3%，桡动脉桥只有51.3%，大隐静脉桥也只有60.4%。因此，术后桥血管再狭窄值得关注。目前对这类病人的治疗措施，除可进行介入治疗桥血管、再次搭桥外，也可尝试利用经皮冠状动脉介入治疗(PCI)开通原病变冠状动脉。针对这类患者，我们采取介入治疗开通原病变冠状动脉，结果疗效可靠， 且安全。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　我院2005年1月至2009年12月对2674例冠心病患者施行冠状动脉腔内药物洗脱支架(DES)置入术，其中14例为CABG后桥血管闭塞或狭窄患者。14例患者中，男11例，女3例，年龄(62.64±7.03)岁，14例患者均患有高血压病，9例有血脂异常，5例有糖尿病。

　　1.2　方法

　　1.2.1　器械选择：PCI导引导管选择内腔大，支撑力好的指引导管，以便顺利通过球囊或支架，同时又使造影剂能充分显影冠状动脉，直径6～7F。左冠的病变通常选择依次为AL1、XB、EBU、JL4。右冠病变通常选JR4、XBRCA、AL1。导引导丝：根据病史及钙化程度选用尖端硬度不同的导丝，常选尖端较硬的亲水涂层导丝或缠绕型导丝，分别为pilot、conquest和miracle，选择可控性好和操作性能良好的导丝，常用BMW和 Rinato。球囊首选外型小、推送能力好、穿过病变能力强的球囊，依次为Maverick、Sprinter、Ryujin。支架首选管状支架。

　　1.2.2　手术方法： 14例均为择期手术，采用常规技术操作，术前做冠脉64排螺旋CT初步判断桥血管情况，术中先行冠脉和桥血管造影，冠脉造影显示：14例患者均为多支病变，桥血管2～3支。支架置入成功的标准是残余狭窄<20%，心肌梗死溶栓(TIMI)血流3级，无严重并发症。见表1。表1　14例患者冠脉病变、桥血管及介入治疗血管情况

　　1.2.3　围术期及术中用药：术前2～3 d服用阿司匹林300 mg,1次/d，氯吡格雷首剂300mg后改为75 mg,1次/d。术中常规应用肝素，根据需要冠脉内注入硝酸甘油。术后阿司匹林100 mg,1次/d，长期服用;氯吡格雷75 mg,1次/d,12个月;低分子肝素3～7 d。根据病情给予改善心功能、降压、扩冠、调脂及降糖等治疗。

　　2　结　果

　　14例患者中有12例成功介入开通原病变冠脉，成功率85.7%，达到了改善心肌缺血、缓解心绞痛的目的。手术成功的12例患者均顺利康复出院，术后随访6～12个月，无1例患者死亡， 3例复发心绞痛，但心绞痛发作程度和持续时间均较术前减轻。2例未能开通原病变冠脉的患者，经内科保守治疗，心绞痛症状减轻后出院。

　　3　讨　论

　　由于静脉桥病变及动脉新病变而需要行再次CABG或PCI的患者正逐年增多。研究显示术后1年约有11%的移植静脉发生病变，术后5～7年，移植静脉通畅率保持在79%～ 82%，至术后10～12年，移植静脉通畅率降至60%左右[2,3]。导致静脉桥这种病变的(术后1个月内)原因主要为静脉旁路血管内急性血栓形成，多由于手术技术不当，如吻合口狭窄、血管内膜损伤、旁路血管过长扭曲或过短牵拉、选择的自体血管过细等，导致旁路血管血流不畅，形成血栓。术后1～12个月静脉旁路血管内膜增生，与静脉旁路血管动脉化后管壁张力增高相关，远期(术后1年以上)原因主要是类似动脉硬化的改变，导致静脉旁路血管晚期血栓闭塞[4]。因此，术后药物治疗应包括抗血小板聚集药物、降血脂、降血压和控制血糖等。一旦移植血管有明显的病变或原冠状动脉又出现新的病变，可导致患者出现明显的心肌缺血表现，仍需要有效的治疗，可行再次CABG或桥血管PCI。桥血管随着时间的延长而逐渐老化，实施再次手术由于局部粘连等导致解剖结构改变而使操作困难，能用的移植血管有限;高龄，左心功能不全，合并其他全身性疾病等，使得再次手术死亡率较高[5]，且血管通畅率和无事件发生率也低[6]。传统的桥血管的介入治疗易发生无复流现象， Paulo等[7]报道其发生率为8%，并常导致左心功能不全，其机制包括远端微循环痉挛，血小板聚集，富含纤维脂质斑块碎屑栓塞远端微血管，尽管远端保护装置可减少无复流现象的发生，但操作复杂。随着介入技术和介入器械的发展，冠状动脉慢性完全闭塞(CTO)病变的介入成功率不断提高，使我们可以在CABG后桥血管闭塞病例，通过介入的方法开通原病变冠状动脉，达到恢复该冠状动脉血供的目的。虽然本组病例有限，但开通原病变冠脉的方法操作相对简单，我们体会： CABG术后桥血管闭塞患者，常有其他桥血管供血心肌，这对PCI起到保护作用，降低手术风险; 桥血管发生病变，相应的原病变冠脉常为非闭塞病变，为我们简单化介入治疗提供条件。只要手术正确找到靶血管，选用合适的介入器械，加之术后注意控制血压、血脂、血糖，应用扩血管和抗血小板药物治疗并防止血管的病变发生，解决好这些围术期管理问题，对这部分患者而言PCI的疗效可靠、操作简单，且并发症少。

　　【参考文献】

　　[1]Umesh NK， Daniel TF， Gosta P， et al.Radial artery bypass grafts have an increased occurrence of angiographically severe stenosis and occlusion compared with left internal mammary arteries and saphenous vein grafts [J].Circulation， 2004， 109(17)： 2086-2091.

　　[2]van Eck FM， Noyez L， Verheugt FW， et al.Changing profile of patients undergoing redo-coronary artery surgery [J].Eur J Cardiothorac Surg,2002,21(2)： 205-11.

　　[3]de Feyter PJ.The fatal attraction of saphenous bypass grafts [J].Eur Heart J， 2000,21(9)：697-698.

　　[4]许建屏，胡晓鹏，胡盛寿，等.冠状动脉旁路移植术后旁路血管狭窄影响因素分析[J].中华胸心血管外科杂志，2007,23(6)：382-385.

　　[5]Keeley EC， Velez CA， O Neill WW， et al.Long-term clinical outcome and predictors of major adverse cardiac events after percutaneous interventions on saphenous vein grafts[J]. J Am Coll Cardiol， 2001， 38(3)： 659-665.

　　[6]de Jaegere PP，van Domburg RT， Feyter PJ， et al.Long-term clinical outcome after stent implantation in saphenous vein grafts[J]. J Am Coll Cardiol， 1996,28(1)： 89-96.

　　[7]Paulo AR， Karen S， Christopher O， et al.Long-term clinical results after stent implantation in old obstructed saphenous vein grafts[J].Chest， 2000， 118(3)： 750-755.