妇科疾病合并脂肪肝围术期处理78例分析

　　作者：戴燕， 刘超斌， 林丹玫， 郑惠英， 洪新如 作者单位：1.福建省妇幼保健院 妇产科，福州 350001;2.南京军区福州总医院 妇产科，福州 350025

　　【摘要】 目的 探讨妇科疾病合并脂肪肝的围术期处理，以减轻术后肝功能损害。 方法 回顾分析78例妇科手术合并脂肪肝患者的围术期处理和手术对术后肝功能等的影响。 结果 轻度60例、中度17例、重度1例，术后肝功能损害发生率，随脂肪肝程度加重、手术范围扩大、手术时间延长而显著升高;气管-静脉全麻术后肝功能损害发生率显著高于单纯腰硬麻醉。 结论 妇科疾病合并脂肪肝患者多伴肝功能不全或肝功能储备降低，手术可加重肝功能损害。术前客观评估肝功能，采取必要的保肝治疗，选择合适的手术和麻醉方式，可降低肝功能损害，提高手术安全性。

　　【关键词】 脂肪肝;生殖器疾病，女(雌)性;手术期间

　　脂肪肝是遗传-环境-代谢应激相关因素所致的以肝细胞脂肪变性为主的临床病理综合征，其发病率近年呈明显的上升趋势[1]。妇科疾病患者中合并脂肪肝的也不在少数。脂肪肝患者多有不同程度的肝功能不全或肝储备功能降低。妇科手术时如果围术期处理不当，就有可能加重肝功能损害，导致发生急性肝功能不全，甚至肝功能衰竭[2]。然而，由于脂肪肝在人群中较为常见，且以轻度居多，妇科临床实践中常有轻视或忽视其存在和影响的倾向，对围手术期保肝等措施的必要性存在模糊认识。笔者针对该类患者，术前均详细了解肝功能状况，采取充分的保肝等措施，对手术安全性及术后结局的改善起到了积极作用，兹报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2008年1月-2008年12月，因妇科疾病合并脂肪肝手术患者78例，占同期妇科疾病手术患者总数(1 938例)的4.0%。年龄(50.98±22.26)岁(29～80岁)，>40岁66例，占84.6%。子宫肌瘤或腺肌瘤37例、卵巢肿瘤24例、子宫内膜病变8例、宫颈病变11例和尿失禁1例。术前合并症包括原发性高血压29例(37.2%)、高脂血症16例(20.5%)、高胆固醇血症14例(17.9%)、糖尿病15例(19.2%)，其中13例同时合并高脂血症和[或]高胆固醇血症。

　　1.2 脂肪肝的诊断 采用B型超声诊断仪(日本ALOKASSD-650B)，依据肝实质点状高回声、远场回声减弱和肝内管道显示不清诊断脂肪肝，按肝后场回声衰减的程度分为轻、中、重度脂肪肝[3]。按照临床诊断和分类标准，根据术前血清肝酶检查结果又分为单纯性脂肪肝及脂肪性肝炎[4]。所有患者均除外酒精性脂肪肝、病毒性肝炎及其携带者。

　　1.3 围术期处理 术前详细了解病史，注重肝病相关病史。肝功能检查主要包括血清学指标[血丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬酸氨基转移酶(AST)或γ-谷胺酰转肽酶(γ-GGT)、胆红素(BIL)和白蛋白(ALB)等]和凝血功能指标[包括凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)及纤维蛋白原(Fib)等]，据此综合判定肝功能状况、预测手术风险。肝酶检查异常者术前予甘草酸二铵(甘利欣)、阿拓莫兰或多烯磷脂酰胆碱(易善复)等保肝治疗，以静脉用药为主。3～7 d后复查肝功能指标，恢复正常或明显好转后方安排手术，术后继续予保肝治疗。凝血功能异常者围术期予维生素K1治疗，并酌情使用止血药。其他围术期处理按常规实施。

　　1.4 麻醉方式与妇科手术 麻醉方式包括气管-静脉复合麻醉(19例)、单纯腰麻+连续硬膜外联合麻醉(58例)和单纯连续硬膜外麻醉(1例)。依妇科疾病采取的手术包括特大手术(7例，包括[次]广泛全子宫切除术、卵巢癌细胞减灭术)、大手术(51例，包括全子宫切除术)和中手术(20例，包括单纯附件手术等)。手术时间(1.75±1.87)h(0.5～5.5 h)，其中≥3 h者8例，<3 h者70例。根据术中出血量分为量多(≥300 mL)、中等(100～300 mL)和少量(<100 mL)。

　　1.5 统计学处理 各组患者的构成比数据采用SPSS 11.5统计学软件进行χ2检验，以P<0.05表示差别有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 脂肪肝及其检查指标 78例中，轻度脂肪肝60例(76.9%)、中度17例(21.8%)、重度1例(1.3%)。单纯性脂肪肝60例(76.9%)及脂肪性肝炎18例(23.1%)。术前凝血功能检查，Fib增高17例、正常61例，术后肝功能损害前者5例(29.4%)、后者7例(11.5%)，差别无统计学意义(P>0.05)。PT、TT、APTT、BIL、ALB等指标均正常。

　　2.2 脂肪肝与手术前后肝功能及术中出血的关系 术后肝功能损害(肝酶异常)轻度组3例(5.0%)、中度组8例(47.1%)、重度组1例(100.0%)。轻度组肝功能损害发生率显著低于中度组(P<0.01)。术前肝酶检查正常60例，术后出现肝酶异常10例(16.7%);术前肝酶检查异常18例均予有效保肝治疗后手术，术后第3天复查肝酶异常加重2例(11.1%)，两组肝功能损害发生率比较无显著差异(P>0.05)。术中出血量比较轻、中度组相近。本资料中1例重度脂肪肝手术患者，系多发性子宫肌瘤。术前肝功能正常，Fib为6.5 g/L。在气管-静脉复合麻醉下行全子宫切除术，手术顺利，出血少。术后第1天即出现乏力、黄疸等症状，血生化ALT 179 U/L，AST 87 U/L，γ-GGT 157 U/L，血清总胆红素(TBIL)30.7 μmol/L，血清间接胆红素(IBIL)24.8 μmol/L;3 d后出现凝血功能异常(PT 30.3 s)、肝功能衰竭，遂转肝病医院治疗(表1)。表1 不同程度脂肪肝与手术前后肝功能及术中出血的关系表中数值为n(%). 与中度组比较，☆：P<0.01.

　　2.3 手术对肝功能的影响 特大手术和大手术组术后分别出现肝功能损害3例(42.9%)和9例(17.6%)，中手术组术后无肝功能损害发生，特大手术组肝功能损害的发生率显著高于大和中手术组(P<0.05)。手术时间≥3 h者术后肝功损害4例(50%)，其构成比显著高于<3 h者(P<0.01，表2)。表2 不同手术范围及时间对脂肪肝术后肝功能的影响表中数据为n，括号中数据为术后肝功能损害患者例数. 与大、中手术组比较，☆：P<0.05;与<3 h组比较，☆☆：P<0.01.

　　2.4 麻醉方式对术后肝功能的影响 气管-静脉复合麻醉术后肝功能损害6例(31.6%)，其构成比显著高于单纯腰硬麻醉术后的相应比率(P<0.05，表3)。表3 不同麻醉方式对脂肪肝术后肝功能的影响表中数据为n，括号中数据为术后肝功能损害患者例数. 与单纯腰硬麻醉组比较，☆：P<0.05.

　　3 讨 论

　　非酒精性脂肪肝可从单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎进一步演变为肝纤维化、肝硬化，甚至肝功能衰竭或肝细胞癌，对肝功能及其储备有很大影响[5]。鉴于脂肪肝在人群中发病率呈上升趋势，其存在对包括妇科手术在内的手术安全性形成潜在的威胁。因此，妇科手术患者术前对该病进行筛查，针对脂肪肝病情采取必要的术前治疗措施，对保证手术顺利实施、减少术后并发症的发生是必要的。

　　本组资料显示，随着脂肪肝程度的加重，术后肝功能损害发生率也相应升高，故应用B超对脂肪肝进行分级对预测术后肝功能损害有一定意义。术前肝酶异常的18例患者经有效的保肝治疗，术后复查肝功能加重仅2例，与术前肝酶检查正常的患者术后肝功能损害的发生率无显著差别，表明即使已发展到脂肪性肝炎，采取包括保肝治疗在内的合理的围术期措施，仍能防止因手术导致的肝功能进一步下降，提高手术的安全性，减少术后并发症的发生。

　　有研究发现，凝血功能指标中以PT时间延长对手术创面出血影响较大[6]。本组资料术前凝血功能检查PT均正常，不同程度脂肪肝患者术中出血量多少发生率相近。表明虽然Fib指标异常者比率较高(17例，占21.8%)，但若PT正常，Fib的增高对术中出血量及术后肝功能损害发生率的影响似乎不大，提示在术前检查的凝血功能指标中，必须特别重视PT时间是否正常，再结合其它指标进行综合判断。

　　手术对脂肪肝手术患者术后肝功能有很大影响。其他大手术也表明，术前脂肪肝增加手术风险和死亡率[7]。本组资料中，手术范围越小、持续时间越短，术后肝功能损害的发生率就越低。肝脏对麻醉药的易受伤害性可因手术应激而增高，使术后更容易产生肝功能异常[8]。本观察表明，单纯腰硬联合麻醉较之气管-静脉复合麻醉或二者合用者对肝功能损害更小。因此，对于脂肪肝妇科手术患者，要重视手术和麻醉可能带来的对肝功能的不利影响，在设计手术方案时要把这些因素充分考虑在内，在不影响疗效的前提下，尽可能优化手术，缩小手术范围、缩短手术时间，减少出血，并尽可能选择合适的麻醉方式和麻醉药品，对降低术后肝功能损害有很大意义。

　　本资料中仅有的1例重度脂肪肝手术患者，术后并发较严重的急性肝功能不全。可见脂肪肝对手术安全性的潜在威胁，即随着脂肪肝程度的加重，其对手术安全性的不良影响也增加。该例还提示，即使术前肝功能检查结果正常，也未必表明肝功能良好。若肝功能贮备低下、甚至近于耗竭时，妇科手术创伤及麻醉、围术期用药等不良应激仍可诱发肝功能损害。

　　总之，脂肪肝患者多有一定程度的肝功能不全或肝储备功能降低，较大的妇科手术创伤和(或)麻醉等因素可能使肝功能损害进一步加重，甚至出现急性肝功能不全或肝功能衰竭。因此，对于合并脂肪肝患者，应完善肝功能检查，正确评估肝功能状态，采取有效的保肝等治疗措施，以提高患者对手术的耐受性;术前肝功能检查即使正常，围术期仍应采取有效的保肝治疗。要选择合适的手术方式及麻醉方式，降低手术对肝功能的损害。对于重度脂肪肝患者，术前应充分掌握患者的肝功能状况，评估其肝贮备功能，细致、谨慎地预测手术风险。

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