妊娠期肝内胆汁淤积症126例临床分析

　　作者：刘永珉 作者单位：(新疆伊犁州友谊医院妇产科， 新疆 伊宁 835000)

　　【摘要】 目的：探讨妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)的发生率、诊断及处理。方法：将126例ICP病例分治疗组(72例)和未治疗组(54例)，对其临床资料进行回顾性分析。结果：治疗组羊水粪染、新生儿窒息、围生儿死亡、足月低体重儿、产后出血明显少于未治疗组。结论：对ICP进行早期诊断、早期治疗、适时终止妊娠能显著改善围生儿预后，提高母儿生存质量。

　　【关键词】 肝内胆汁淤积;　围生儿;　预后

　　Clinical analysis of 126 Cases with intrahepatic cholestasis of pregnancy

　　LIU Yong-min

　　(Department of Obsterics and Gyneolology,Youyi Hospital Yili Xinjiang, Yining 835000, China)

　　Abstract: Objective: To discuss the incidence, diagnosis and management of intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP). Methods: There were 126 cases with TCP in our hospital for nearly 6 years, 72 in the treatment groups and 54 in the non-treatment groups,were analyzed retrospectively. Results: In treatment groups,meconium passage,asphyxia of newborn infants the incidence of perinatal mortality, full-term low-weight infants, postpartum hemorrhage were significantly lower than those in non-treatment groups. Conclusion: To diagnose and treat ICP early, optimal termination of pregnancy may significantly improve perinatal prongnosis and improve the survival quality of maternal and child .

　　Key words: cholestasis; intrahepatic; perinatal fetal; prognosis

　　妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠中晚期特发的妊娠并发症，以皮肤瘙痒、黄疸为主要症状，并有胆汁酸、肝酶升高等生化指标异常为临床特点。ICP患者的预后良好，但其导致的早产、围生儿病死率较高。本文对我院126例ICP病例进行回顾性分析，探讨ICP孕妇经综合治疗后生化指标的改善与围生儿预后的关系。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2002年1月～2007年12月我院产科分娩总数5 472例，其中ICP 126例，发生率为2.3%。年龄21～34岁，初产妇84例(66.67%),经产妇42例(33.33%)。入院时孕周为17～41周，其中17～27+3周17例，28～23+6周25例，34～36+6周35例，37～39+5周34例，40周以上15例。分为治疗组(72例)和未治疗组(54例)。

　　1.2 诊断标准[1] (1)无肝脏、胆道系统疾病;(2)妊娠中晚期出现非皮肤病引起的皮肤瘙痒;(3)血清总胆汁酸(TBA)升高或伴有丙氨酸转氨酶(ALT)及天冬氨酸转氨酶(AST)上升为正常值高限的2～10倍;或伴有总胆红素(TB)及直接胆红素(DB)的升高;(4)分娩后上述症状、生化指标迅速恢复正常。

　　1.3 方法 治疗组:(1)能量合剂：10%葡萄糖液500 ml加维生素C 3 g、辅酶A 200　U、三磷酸腺苷40 mg、肝泰乐0.4 g静脉点滴，每日1次;(2)熊去氧胆酸15 mg·kg-1·d-1,每日3次口服;(3)复方氨基酸液250 ml每日1次静点;(4)地塞米松注射液5 mg,每日2次肌注，7 d为一疗程;(5)分娩前3 d给予维生素K110 mg，每日1次静点。治疗其间监测胎心、胎动、NST、羊水指数及生化指标，必要时重复第1个疗程。如治疗中出现胎儿宫内窘迫、NST无反应型、羊水量明显减少、生化指标无明显改善则随时终止妊娠。

　　2 结果

　　2.1 临床症状及生化指标 治疗组中70.89%(51/72)患者皮肤瘙痒完全缓解，36.11%(26/72)的患者症状缓解出院,治疗后ALT、AST均明显下降，与治疗前和未治疗组相比差异有统计学意义，治疗前后TB、DB与未治疗组相比差异也有统计学意义，4例TBA治疗后不同程度升高，其余均有下降(表1)。表1 2组ICP生化指标的比较

　　2.2 围生儿结局 治疗组中8例因胎膜早破、胎儿监护异常于33～36+5周终止妊娠;未治疗组中5例入院时已临产，2例入院时为胎儿宫内窘迫而终止妊娠，孕周为34～36+3周，2组早产儿比较差异无统计学意义;2组患者羊水粪染、新生儿窒息、围生儿死亡及足月低体重儿比较差异有统计学意义(表2)。表2 2组ICP围生儿结局的比较

　　2.3 分娩方式及产后出血 126例ICP患者中,阴道分娩43例(34.13%)，剖宫产83例(65.87%)，其中有29例轻度ICP在阴道试产中出现胎儿窘迫、产程延长而行剖宫产。治疗组与未治疗组剖宫产和阴道分娩均无明显差异(P>0.05)。产后出血9例中治疗组3例，未治疗组6例，其中1例出血达1 000 ml。治疗组与未治疗组产后出血率比较差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。表3 2组ICP分娩方式及产后出血的比较

　　3 讨论

　　3.1 ICP早期诊断的重要性 本研究表明，未治疗组中围生儿死亡明显高于治疗组，3例死胎均为胎动消失后才入院就诊，2例入院时宫口近开全，羊水Ⅲ度污染，新生儿出生评分1～0分，失去了治疗与抢救的时机，因此早期诊断ICP尤为重要。ICP的早期主要症状是皮肤瘙痒，瘙痒是ICP唯一的重要的最早出现的症状。因此，自妊娠中期开始应定期产检，详细询问每一位孕妇有无皮肤瘙痒史及有无肝胆疾患，以早期发现ICP。由于ICP患者的胆红素代谢障碍，因此黄疸也是较常见的一种临床表现，本组有1.8%的患者发病时就出现了黄疸。ICP患者伴发黄疸者其剖宫产率、羊水粪染、新生儿窒息、围生儿死亡均高于无黄疸者[2]，提示对这些发病早期就出现黄疸者更应重视。

　　3.2 ICP的治疗 地塞米松能通过胎盘抑制胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，降低血中雌激素以减轻胆汁淤积，同时有促胎肺成熟作用;熊去氧胆酸能显著降低人胆汁中胆固醇及胆固醇脂的浓度和胆固醇的饱和指数，有利于胆酸排出，减少胆汁酸在体内积聚。2种药物联用能明显改善瘙痒症状及肝功能指标，避免死胎及死产的发生;能量合剂可疏通微循环提供能量，保护肝脏，并与氨基酸合用可促进胎儿生长;ICP孕妇胆汁排泄困难，使脂溶性维生素尤其是维生素K吸收受阻，致使体内凝血功能障碍，故加用维生素K1可预防和减少产后出血的发生。本研究表明，治疗组中羊水粪染、新生儿窒息、围生儿死亡、足月低体重儿与产后出血的发生均低于未治疗组。

　　3.3 分娩时机及方式的选择 严重ICP患者体内胆汁酸沉积于胎盘表面造成绒毛间隙狭窄，血管痉挛引起胎盘功能减退[3]。胆汁酸可以通过胎盘循环进入胎儿体内影响胎儿对氧的利用，从而导致胎儿处于慢性缺氧状态，使胎儿生长受限[4]，当缺氧状态加剧时肛门括约肌松弛，胎粪排出污染羊水引发新生儿窒息，而阴道分娩时子宫平滑肌强烈的收缩进一步加重胎儿缺氧。未治疗组中围生儿死亡率高达9.26%，而治疗组中无一例死亡。因此加强产前检查及胎儿监护，仔细评估胎儿，适时终止妊娠尤为重要，关键是终止妊娠时机的选择，过早终止妊娠可致早产，增加围生儿患病率和死亡率;未及时终止妊娠，则可能突然胎死宫内。为防止重症ICP患者突然发生意外，一般选择在35～37孕周间行剖宫产终止妊娠;轻度ICP可期待至37孕周以上，宫颈条件成熟者可经阴道式产，并尽早行人工破膜，如羊水清、胎儿监护正常则继续式产，如羊水Ⅱ度以上或胎心监护异常则以剖宫产结束分娩。加强孕期保健、早期诊断和综合治疗ICP、适时终止妊娠是减少产后出血尤其是改善围生儿预后的关键。

　　【参考文献】

　　[1] 戴钟英.妊娠期肝内胆汁淤积症终止妊娠的时机选择[J].实用妇产科杂志，2002，18(1)：11.

　　[2] 赵纯全,邵 勇,吴味辛.妊娠期肝内胆汁淤积症的临床分型及研究[J].实用妇产科杂志，1999，15：199-200.

　　[3] 曹泽毅 .中华妇产科学[M].北京.人民卫生出版社，1999.506.

　　[4] 彭 冰,刘淑芸,张 力.妊娠期肝内胆汁淤积症围产儿预后不良相关因素探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(7)：432.