子宫内、外同时妊娠4例临床分析
发表时间：2010-08-11 浏览次数：463次
作者：王家秀 作者单位：新疆昌吉州人民医院妇产科, 新疆 昌吉 831100
【关键词】 妊娠
宫内、宫外妊娠同时存在，是双卵双胎着床在两个部位同时发育的一种特殊多胎妊娠，是极少见的一种异位妊娠，其发生率估计为1∶30 000次妊娠[1]。1991年3月～2006年8月，我科共发生子宫内宫内、外同时妊娠4例，现将其诊治情况总结分析如下。
1 病例资料
例1 患者43岁，孕7产2 ，以“早孕药流术后5 d，腹痛3 d”入院。查体无异常发现，妇检：宫颈举痛、子宫体水平位、略大，在子宫左后方触及一鸡蛋大小包块，触痛明显。B超检查提示盆腔炎性包块。经1周抗炎治疗后腹痛明显好转，再次妇检后2 h出现剧烈腹痛，用药后未缓解。急诊超声检查示：子宫切面体积正常，左附件区见大小约5.1 cm×6.8 cm的异常回声团，形状呈椭圆形，边界欠清晰，内部回声不均，以中强回声为主，异常回声团内见1.0 cm×1.2 cm的胎囊回声，其内见胚芽组织，可见心管搏动。两侧髂窝及子宫直肠凹见少量无回声暗区、透声可。急诊行剖腹探查术，术中见腹腔积血约150 ml，子宫如孕6周大小，左卵巢增大至8.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，呈葫芦形。左侧输卵管附其下方，术中见孕囊着床于左侧卵巢内，行左附件切除术。病理报告：左卵巢良性成熟型畸胎瘤合并卵巢妊娠。例2 患者25岁，孕2产0 ，以“停经50 d、突发性腹痛10 h”就诊，急诊B超示：子宫7.9 cm×4.3 cm×5.7 cm，宫内见1.8 cm×2.7 cm大小的胎囊，内见少许胚芽组织，心管搏动不明显，双附件未见异常回声，子宫直肠凹探及5.7 cm×2.2 cm无回声暗区。入院体查：体温36℃,心率100次/min,血压80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，贫血貌，全腹压痛，反跳痛，移动性浊音阳性。妇检：宫颈举痛明显，后穹窿饱满，宫体略大、漂浮感，双附件触诊不满意，后穹窿穿刺抽出不凝血5 ml。血红蛋白60 g/L。拟诊“宫外孕破裂伴失血性休克”，急诊行剖腹探查术，术中子宫孕7周大小、右卵管峡部约1.5 cm破口，见胚胎组织，腹腔积血约1 500 ml，行右输卵管切除术。病检报告：右侧输卵管妊娠见绒毛组织。术后9 d超声示：子宫内见2.3 cm×3.6 cm大小胎囊、心管搏动明显，诊断为宫内活胎，当年阴道顺娩一3 500 g女婴，发育正常。例3 患者29岁，孕3产1 ,因“停经45 d出现恶心、呕吐等早孕反应”就诊，尿妊娠试验阳性。B超检查示：宫内探及0.9 cm×1.3 cm胎囊，见少许胚芽组织，诊断为早孕行人流术，见绒毛组织。人流术后1周仍恶心、呕吐、阴道少量流血，右下腹疼痛，行盆腔B超示：子宫前位8.2 cm×4.0 cm×5.5 cm，形态规整，宫内未见异常回声，于子宫右上方探及2.4 cm×5.1 cm胎囊样回声，边界清晰，内见胚芽组织及心管搏动。剖腹探查术所见和术后病理均证实右输卵管壶腹部妊娠(未破裂)。例4 患者28岁,孕3产1 。以“剖宫产后6个月，药流清宫术后阴道大量流血3 h”为主诉入院。患者因停经2+月，外院B超探及宫内5.1 cm×6.5 cm孕囊回声，见胎心搏动而行药流术，未见胚胎排出行刮宫术，刮出物见胎儿肢体，出血约600 ml急转我院。妇检：宫口仍有少量血流出，开大1横指，有血块堵塞，宫颈极软，子宫前位，宫底耻上两横指，双附件未触及包块，无压痛。血红蛋白6.7 g/L。急诊超声示：子宫增大，宫内回声紊乱，可探及中强回声及无回声区，其中可见约2.3 cm×2.5 cm圆形无回声暗区。考虑刮宫不全,立即行清宫术，清刮出胎儿头颅及蜕膜组织，清刮中感子宫前壁相当于原子宫疤痕处有突起、粗糙、松软，再次急诊B超：子宫外形大小正常，轮廓清欠规整，宫体回声不均，宫体下段探及一7.2 cm×5.0 cm×8.0 cm中低回声团、边界尚清，内部回声不均，可见血流信号。患者清宫术后阴道仍出血不止，血不凝固。经抗休克治疗后考虑：失血性休克、不全子宫破裂、 弥散性血管内凝血。立即行剖腹探查术，术中见子宫孕6周大小、苍白、水肿，宫颈内口水平以下达宫颈外口1.5 cm处宫颈膨大、呈桶状、直径10 cm，宫颈筋膜层呈紫蓝色、组织松脆、宫颈无正常形态，双附件正常。诊断为：(1)宫颈妊娠;(2)宫颈不全破裂，行全子宫切除术，术后病理报告：宫颈妊娠。
2 讨论
本组4例患者均无促排卵治疗史，但存在着与异位妊娠有关的高危因素，如多次人流及药流史、盆腔手术史。剖宫产术后，宫腔内膜面瘢痕形成或粘连，使受精卵不能在子宫内着床。周珊荣[2]提出子宫内、外同时妊娠的早期诊断：腹痛、腹膜刺激症、附件包块及子宫增大，即“四联征”。本组有2例子宫内孕行药流或人流术后，因同时存在宫外孕而出现腹痛，1例异位妊娠发生时因停经时间短，子宫增大不明显，在异位妊娠手术时也未想到同时存在子宫内受孕，复查B超才确诊。因此仔细超声检查对子宫内外妊娠诊断具有重要的临床价值。1例剖宫产术6个月药流清宫术后，阴道仍流血不止，虽然超声已提示宫颈异常，但因缺乏认识而忽视，考虑不全子宫破裂、弥散性血管内凝血， 急诊剖腹探查术中发现证实为宫颈妊娠。因子宫内、外同时妊娠在临床极为少见，子宫内、宫颈同时妊娠更为罕见，在诊断上缺乏经验。避免延误诊治的关键是：(1)详细询问病史，注意典型的临床“四联征”;(2)仔细进行妇科检查了解宫颈、宫体的形状及大小，附件及盆腔情况;(3)术中发现子宫增大，应引起高度重视，要定期随访，排除宫内孕;(4)重视初诊为异位妊娠或宫内妊娠患者妊娠终止后妊娠反应持续存在者;(5)细致的超声监测，注重宫内妊娠和异位妊娠的征象;(6)医师的综合判断及分析更为重要;(7)必要时辅以腹腔镜检查可以及早确诊，减少患者痛苦，甚至挽救患者生命。
【参考文献】
[1] 乐 杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005.110.
[2] 周珊荣.自发性宫内外同时妊娠5例报告[J].中华妇产科杂志，1999，34(8)：495.
