宫腔镜宫颈锥切术诊治宫颈上皮内瘤变63例临床分析

　　作者：王登兰 作者单位：新疆医科大学第二附属医院妇产科， 新疆 乌鲁木齐 830028

　　【摘要】 目的：探讨宫腔镜宫颈锥切术在宫颈上皮内瘤变(CIN)诊治中的临床应用价值。方法：回顾性分析2004年1月～2007年6月在我院接受宫腔镜宫颈锥切术63例CIN患者的临床病理资料,记录手术时间、手术出血量,分析手术前、后病理符合情况，术后切缘阳性及再次手术情况。结果：63例患者手术时间平均22.5 min，术中出血14.5 ml，锥切术后的病理诊断较阴道镜下活检或宫颈多点活检有降级或升级，手术前、后的病理检查结果符合率为69.84%。63例锥切术前诊断为CIN的患者中，术后病理证实为早期浸润癌3例，浸润癌1例，均再次接受宫颈癌根治术;另CINⅢ级中，3例切缘阳性，补充行全子宫切除术，术后病理与锥切术后相符。结论：宫腔镜宫颈锥切术是一种操作简单、手术时间短、出血少、切净率高的诊治CIN的方法，并对宫颈早期浸润癌有较高的诊断价值。锥切术后为浸润癌或切缘阳性者，需根据情况进一步处理。

　　【关键词】 宫颈上皮内瘤变 腔镜宫颈锥切术 多点活检

　　Clinical analysis of cervical intraepithelial neoplasia managed by hysteroscopic electrosurgery

　　WANG Deng-lan， YAO Li-yan， HAN Cong-hui

　　(Department of Gynecolgy and Obstetrics， Second Affiliated Hospital， Xinjiang Medical University　Urumqi 830028, China)

　　Abstract： Qbjective： To evaluate the clinical application of hysterosurgery in the management of CIN. Methods： A retrospective study on the data of 63 cases with CIN treated with hysteroscopic electrosurgery was done at our hospital between January 2004 and June 2007. The clinical-pathological date were analyzed. Results： The median operation duration was 22.5 min and the median volume of blood loss was 14.5 min, the coincidence rate of the pre- and post-conization histopathology was 69.8%. Among 63 case with CIN diagnosial by biopsies before operation. 3 cases were diagnosed as microinvasive carcinomas and 1 cases were diagnosed as invasial carcinomas. All of 4 cases were received radical hysterectomy and bilateral pelvic lymphadenectomy residual tumors were found in 3cases of CINⅢ, tread with total hysterectomy. Conclusions： Hysteroscopic electrosurgery is an effective produre in the management of CIN. The procedure could be finished within a short time without much blood lost. Patients suspected of microinvasive should be diagnosed by hysteroscopic electrosurgery.

　　Key words： cervical intraepithelial neoplasia(CIN); hysteroscopic electrosurgery; patches of biopsies

　　宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)是浸润性宫颈癌的癌前期病变，近年来，CIN和宫颈癌患者逐年增多且呈年轻化趋势。宫颈锥切作为保留患者生育功能的治疗方法被广泛应用于临床，传统采用冷刀子宫颈锥切术，我院自2004年开展应用宫腔镜宫颈锥切术。本文回顾性分析2004年4月～2006年7月在我院接受宫腔镜宫颈锥切术的63例CIN患者的临床、病理资料，以探讨宫腔镜宫颈锥切术在CIN诊治中的临床应用价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 2004年1月～2007年6月我院妇产科收治的接受宫腔镜宫颈锥切术患者63例，年龄22～62岁，术前经阴道镜下活检或宫颈多点活检病理初步诊断，其中CINⅠ级15例，CINⅡ级32例，CINⅢ级16例，未婚5例(有性生活史)，未生育者8例。

　　1.2 手术方法 采用美国Stryker 10 mm连续灌流式宫腔电切镜，电切环呈半圆形,与连接杆呈90°,环宽7 mm,深5 mm,电凝滚珠直径3 mm,使用时连接电切器、冷光源，接物镜角度为12°。选择月经干净后3～ 7 d为治疗时间。以5%的葡萄糖作为冲洗介质，电切功率为60～80 W，电凝功率为60 W。患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，擦净宫颈粘液。放置宫颈检查镜，对疑有宫腔病变者全面检查宫腔，将镜体退到宫颈管内，检查颈管内病变范围，换电切镜，以宫颈外口为中心，用宫腔电切镜锥形电切宫颈组织，一般切除范围在宫颈病灶外0.3～0.5 cm的正常组织，锥高延至颈管1.5～2.5 cm，电凝创面止血。切下组织分点送病理检查(特别标明切缘组织)。观察手术时间、术中出血量、手术前、后病理符合情况、术后切缘阳性及再次手术情况。

　　2 结果

　　2.1 手术情况 手术时间10～30 min,平均22.5 min,术中出血5～30 ml,平均14.5 ml。术中患者略感下腹坠胀及局部灼热感，均能耐受，术后饮食与活动正常。

　　2.2 锥切术前、后病理检查结果比较 63例宫腔镜宫颈锥切术后病理检查结果为：慢性宫颈炎6例，CINⅠ级13例，CINⅡ级26例，CINⅢ级14例(其中有3例切缘阳性)，早期浸润癌3例，浸润癌1例。44例锥切术前、后病理检查结果相同，手术前、后的病理符合率为69.84%。其余19例患者中锥切术后病理检查结果较术前升级8例(12.7%)，降级11例(17.5%)(表1)。

　　表1 阴道镜下或宫颈多点活检与宫颈锥切术后病理结果比较(略)

　　2.3 再次手术情况及治疗结果 63例宫腔镜宫颈锥切术后病理检查结果为早期浸润癌3例、浸润癌1例均行广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术(术后病检结果同宫颈锥切术后病理检查)，3例CINⅢ级切缘阳性者行全子宫切除术(术后病检结果仍为CINⅢ级)。另56例宫颈锥切术后患者治疗后每周随访1次至创面脱痂，以后每月随访1次，连续3个月，3个月后对CIN患者行宫颈刮片细胞学检查为Ⅰ～Ⅱ级，均痊愈，宫颈光滑、柔软、色泽红润、大小正常，恢复正常宫颈外形。

　　3 讨论

　　CIN是与宫颈癌相关的一组癌前病变，反映宫颈癌发生、发展的连续过程，因此，CIN的诊断与治疗对于防治宫颈癌有重要意义。而宫颈活组织检查被认为是诊断CIN最可靠的依据，直接活检易漏诊，近年来采用阴道镜下宫颈多点活检提高了诊断的准确率，但Srisomix等[1]报道其准确率仅为66%～84%。究其原因，可能是：(1)阴道镜仅能观察到宫颈表面的病变，而无法观察到位于宫颈管内或宫颈深部的病变致取材表浅而漏诊;(2)CIN 为多中心发病，点状活检局限而易漏诊。本研究中，宫腔镜宫颈锥切术后的病理诊断较阴道镜下活检或宫颈多点活检有降级或升级。CINⅠ级、CINⅡ级、CINⅢ级手术前、后的病理符合率分别为66.77%、71.88%、68.75%，术后病理证实为早期浸润癌3例、浸润癌1例，因此，仅依靠阴道镜下宫颈多点活检指导治疗可能导致部分CIN患者因分期低而延误治疗。而宫腔镜宫颈锥切术在电切前镜体可进入宫颈管内，在直视下发现病变，确定切除范围和深度，能切除足够的病变组织(包括颈管组织)供病理检查，并能标明切缘组织，提高了病理诊断的准确性，并能指导以后的治疗，弥补了阴道镜下活检的局限性 ，同时还兼具治疗作用 。宫颈锥切术用于治疗宫颈病变已有百余年的历史，其技术和方法不断完善。最早开始的冷刀锥切由于出血多、术后感染、宫颈粘连等并发症发生率高，临床已很少使用。20世纪70年代开始的激光锥切虽然出血少、并发症少，但对标本切缘破坏较大，影响了病理诊断，且设备价格昂贵，临床未普遍使用[2]。近年来高频电波刀的电圈切除术(LEEP)因其简单易行、并发症少而被广泛应用于治疗CIN[3～5]，LEEP可选用不同形状的刀头而切除较多组织，但不能深入宫颈管，切除宫颈管内的息肉或息肉样增生。而本研究中，宫腔镜宫颈锥切术操作简单，手术时间短，出血少，电切前镜体可进入宫颈管内，在直视下发现并彻底切除病变(包括颈管组织)，在使用时电切功率适宜不会影响切缘标本的病理诊断。术后随访宫颈光滑、柔软、色泽红润、大小正常，恢复正常宫颈外形。宫腔镜宫颈锥切术是直视下的病变切除术，利用热效应电凝和破坏病变组织，治疗效果好，近期疗效肯定。CIN患者宫颈锥切术后是否需要进一步处理，多数学者认为切缘状况与残留复发有关，尤其是切缘阳性的患者，Jain等[6]报道切缘阳性者复发率达25%～50%，林伍梅等[7]认为，如切缘为CINⅠ级或CINⅡ级的患者，可行局部处理，如电灼、激光等，随诊后发现问题时作进一步处理;若切缘为CINⅢ级或宫颈癌的患者，仅随诊的风险较大，宜进一步处理。本组有3例切缘阳性CINⅢ级者行全子宫切除术后病理提示宫颈仍有残存病灶。因此，对切缘阳性的患者再处理是必要的，处理的方式可根据患者有无生育要求行再次锥切或全子宫切除术，保留子宫者术后需严密随访。因切缘阴性者也有4%～24%的残留[8]，故术后随访是必要的。

　　【参考文献】

　　[1] Srisomix NJ, Tangchaitrong CA, Bhusawang Y, et al. Evaluation of colposcopic accuracy in diagnosis of cervical neoplasia[J].J Med Assoc Tnai,1996,79：423-428.

　　[2] 钱德英.宫颈锥切术的适应症及并发症[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20(7)：401-402.

　　[3] Cox JT. Management of cervical intraepithelial neoplasia[J]. Lancet,1999,353(9156)：857-859.

　　[4] 沈 铿，郎景和，黄惠芳,等.子宫颈锥切术在子宫颈上皮内瘤变诊断和治疗中的价值[J].中华妇产科杂志，2001，36(5)：264-266.

　　[5] 钱小虎，周 览，王军臣，等.高频电波刀治疗宫颈疾病的临床价值[J].实用妇产科杂志，2004，20(3)：86-87.

　　[6] Jain S ,Tseng CJ,Horng SG,et al.Negative predictive value of human papillomavirus test following conization of the uterine cervix[J].Gynecol Oncol,2001,82：177.

　　[7] 林伍梅,李艳芳，冯艳珍,等.宫颈锥切诊治CINIII和宫颈癌IA1期临床观察[J].肿瘤学杂志，2006，12(2)：109-111.

　　[8] Benedet JL, Anderson GH. StageIA1 carcinoma of the cervix revisited [J].Obstet Gynecol,1996,87：1052-1059.