腹壁子宫内膜异位症31例临床分析

　　作者：沙静 作者单位：新疆煤矿总医院， 新疆乌鲁木齐830091

　　【摘要】 目的: 探讨腹壁子宫内膜异位症的临床特点、治疗方法和预后。 方法: 回顾性分析1999~2007年本院收治的31例腹壁子宫内膜异位症病例的临床资料，足月剖宫产史26例，就诊年龄(28.8±9.2)岁，发病时间为术后3个月~6年,均有程度不同的经期切口瘢痕处胀痛症状。行手术切除26例，药物保守治疗5例。结果： 行手术切除病灶的26例患者术后无一例复发,切除病灶直径平均4.0 cm，显著大于术前扪诊和超声测量的1.0~2.0 cm(P<0.01)。医源性内膜种植引起切口异位症占0.05%。31例腹壁子宫内膜异位症治疗后随访，药物保守治疗者停药后均有不同程度的症状反复。 结论： 手术后腹壁子宫内膜异位症的发生与手术引起的医源性内膜种植有关，治疗首选手术，B超用于术前测量病灶大小及病灶的浸润范围。复发后可再次手术。腹壁子宫内膜异位症治疗最重要的在于预防。

　　【关键词】 腹壁 子宫内膜异位症 剖宫产 治疗 预防

　　A clinical analysis of abdominal wall endometriosis in 31 cases

　　SHA Jin, Amanguli·Gamali, SUN Jin

　　(Xinjiang Coalmine General Hospital, Urumqi 830091, China)

　　Abstract: Objective: To investigate the clinical characteristics, treatments and prognosis of abdominal wall endometriosis. Methods: A retrospective analysis was performed on 31 patients with abdominal wall endometriosis (AWE) hospitalized in our hospital between 1999~2007. Results: Of 31 patients with AWE, 26 had a history of caesarean section, with an abdominal wall mass (average 1.5 cm) at the first visit. Their mean age was (28.8±9.2) years. 89.8% of patients had a menses related cyclically painful mass . The incidence of abdominal wall endometriosis in the patients undergoing caesarean delivery in our hospital was 0.05%. AWE was diagnosed before surgery in 92.1% of patients . The mean size of the lesions resected was 4.0 cm, significantly larger than that measured by pre-operational palpation or ultrasonography (about 1.0~2.0 cm) (P<0.01). Conclusion: B-ultrasonography can be used to measure the size of mass and define the infiltrative. Surgical excision of AWE with at least 1cm outside the edge of AWE, combined with pre-surgical and post-surgical medication, should be the first choice. Preventation is iomportent.

　　Key words: abdominal wall; endometriosis; caesarean section; trearment

　　子宫内膜异位症(EM)是指子宫内膜腺体及其间质细胞在子宫体腔以外的部位生长，盆腔外的EM少见，仅占1%~10%，包括腹壁、会阴切口、脐部、膀胱、肾脏、肺、心包、肠道等部位[1]。EM虽然为良性病变，但具有种植和侵蚀性生长的特点，严重影响孕龄妇女的生活。近年来，随着剖宫产率的上升，腹壁疤痕子宫内膜异位症的发生率亦有所上升，应引起临床医师的高度重视。为探讨腹壁子宫内膜异位症的临床特点、治疗方法及预后。本研究对我院1999年1月~2007年12月收治的31例腹壁子宫内膜异位症的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料31例患者年龄20~38岁，中位年龄28.8岁。所有患者均有腹部手术史，其中26例有剖宫产史，3例有畸胎瘤、卵巢囊肿和子宫肌瘤剔除史，2例有二次剖宫产史。发病时间为术后3个月~6年，大多在术后3年内，产后哺乳半年以上者发病时间在1年以上，而哺乳在半年以内者发病时间在1年以内。临床表现：31例患者均有不同程度的经期切口瘢痕处胀痛，局部可触及痛性结节或肿块，月经期增大，疼痛加重，月经后变小或消失。肿块触之质韧，并有不同程度的触痛，与周围组织边界不清。肿块多为单个或串珠状，皮下异位结节较浅表时可呈紫蓝色，囊性感。B超提示皮下结节回声不等，中间可见囊性小灶，病灶直径1.0~2.0 cm，平均1.7 cm,与周围组织边界尚清，但无包膜。包块病理检查或腹部包块穿刺细胞学检查时提示为含内膜样腺体，内膜间质或含吞噬铁黄素的巨噬细胞。

　　1.2治疗方法26例患者行手术治疗，5例患者行药物保守治疗,药物治疗包括促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)、孕三烯酮、丹那唑、倍美力、安宫黄体酮。

　　2结果

　　医源性内膜种植引起切口异位症占0.05%。5例患者行药物保守治疗，服药时症状缓解，停药后反复。选择手术的26例患者术后无一例复发，其中1例由于肿物过大及浸润过深，术前用药，待缩小病灶后行手术。手术切除病灶直径平均4.0 cm,明显大于术前扪诊和超声测量的1.0~2.0 cm(P<0.01)。

　　3讨论

　　3.1切口内异症的发生和临床特点 内异症的发生机理至今尚不明了，有经血倒流、淋巴播散、移植等学说来解释不同部位内异症的发生[2]。各种宫腔操作均可将子宫内膜移植至切口或撕裂伤口处，在该处形成内异症。本组31例患者中26例有剖宫产史，3例有畸胎瘤、卵巢囊肿、子宫肌瘤剔除史，2例有二次剖宫产史,证明内异症的发生与子宫内膜移植有关。异位的子宫内膜组织含子宫内膜腺体、子宫内膜间质、纤维素及出血，病理检查含2种以上的成分即可诊断。剖宫产术后切口内异症的发生率低，可能的原因是产妇产后体内雌激素水平迅速下降至较低水平，移植的子宫内膜不易生长。本研究发现，发病时间与哺乳时间的长短有一定关系，可能与激素水平有关。畸胎瘤及卵巢囊肿手术患者术后发生内膜异位症的原因可能是由于大多数手术选择在月经期后，此时腹腔内可能有倒流的经血，行经时功能层退化变质并带着不同数量的基底层一起脱落，手术中将经血中的内膜碎片带到切口上，导致基底层细胞种植发生内异症。无手术史者发生内膜异位症可能是罕见的良性淋巴种植或体腔上皮化生。

　　3.2腹壁切口内异症的诊断本组资料显示，腹部切口内异症临床主要表现为：(1)腹部剖宫产史或其他手术史。(2)切口部位结节或肿物。(3)肿物有与月经相伴的周期性疼痛或触痛, 肿块触之质韧，并有不同程度的触痛，与周围组织边界不清。肿块多为单个或串珠状，皮下异位结节较浅表时可呈紫蓝色，囊性感, 严重时可出现皮肤破溃，流出咖啡色液体。(4)超声表现为皮下混有无回声的混合性团块，周边轮廓不规则，同时明确与其他邻近组织关系。(5)局部细针穿刺行细胞学检查，可提供精确的诊断依据。

　　3.3腹壁切口内异症的治疗切口内异症的治疗主要有药物治疗和手术治疗。药物治疗有假绝经疗法和假孕疗法，一般要求至少用药6个月以上。Wolf等[3]认为，切口部位的内异症的治疗应手术切除为主，切除病灶时，应同时切除病灶周围的纤维结缔组织，以保证无残留异位症。术中切除应注意以下几点：(1)术前应充分估计包块大小、范围、深浅，可通过触诊及B超确定，以选择最佳切口;从包块的活动度可判断是否与腹膜粘连。(2)肉眼下病灶组织多呈较硬的瘢痕样改变，内有巧克力样粘稠液体，术中应仔细辨别界限，用冷刀切割，范围要达到病灶外缘0.5~1.0 cm，病变与腹膜相连时，需切除部分腹膜，手术切除病灶平均直径为4.0 cm。若肿块大，则腹膜缺失多，则需张力线或补片缝合。(3)手术时机最好选择在月经期，此时腹壁内异症包块肿大，呈紫蓝色，与周围 有更明显的界限，有利于彻底切除病灶。(4)如包块过大，界限不清，可在术前应用3~6个月GnRHA肌肉注射，可使包块缩小，界限明显。若术中病灶切除干净，术后可不辅助用药，否则宜辅助假绝经治疗。

　　3.4腹壁切口内异症的预防手术后腹壁子宫内膜异位症的发生与手术引起的医源性内膜种植有关，可以通过预防降低其发生率[4]。措施：(1)严格掌握剖宫产指征，积极治疗妊娠并发症及合并症，严密监测产程进展，积极处理产程中异常情况。做好宣教工作，提高引导分娩质量，降低剖宫产率。(2)剖宫产及腹部手术时应注意保护切口，手术医生要树立剖宫产并发症可以预防的观念，切开腹壁时用湿盐水垫保护好腹壁切口;若出血不多，宫缩好，尽量使胎盘自娩，胎盘娩出完整时，不必常规擦拭宫腔;需冲洗宫腔时，需提起子宫切口，防止冲洗液流入腹腔或腹壁切口。(3)可吸收线缝合子宫切口全层时，缝线不要穿透子宫内膜层。缝合子宫的可吸收线最好不用缝合腹膜，缝合腹膜时要注意解剖层次，不要将腹膜缝入腹壁切口的前鞘或筋膜内，因为腹膜是具分化能力的体腔上皮，会在异位组织内受到刺激分化为内膜组织，并在卵巢激素的刺激下增生，形成腹壁子宫内膜异位症。(4)术中用0.5%甲硝唑溶液或生理盐水冲洗腹腔，腹壁切口，以稀释内膜，减少其粘附于切口[5]。(5)提倡剖宫产后母乳喂养，因为哺乳可抑制排卵，卵巢功能恢复延迟，激素水平下降，使手术中可能散落的子宫内膜丧失激素反应作用，不能种植生长，减少内异症的发生。

　　【参考文献】

　　[1]朱兰，郎景和.会阴子宫内膜异位症的临床分析[J].中华妇产科杂志，2002，37(2)：80-81.

　　[2]冷金花，郎景和，杨桂欣 .子宫内膜异位症的诊治进展[J].中华妇产科杂志，2000，11(2)：99-100.

　　[3]Wolf GW， Sinsh KB. Ceasarean scare， endometriosis arview[J]. Obsject Gynecol Sury，1989，44：89.

　　[4]成宁海，朱兰，郎景和,等.101例腹壁子宫内膜异位症临床分析[J].生殖医学杂志，2007，(16)2:282-284.

　　[5]焦玉香，马宪敏.冲洗法预防剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症[J].中国妇幼保健，2007，22：438.