晚期子宫内膜癌治疗方法与预后分析

　　作者：康燕华 作者单位：河北北方学院附属第一医院妇产科,河北 张家口 075000

　　【摘要】 目的：探讨晚期子宫内膜癌临床特征及预后相关因素。方法：回顾性分析我院1995.1～2005.1月间收治的39例晚期子宫内膜癌患者临床病理资料和随访结果。结果：①39例患者中，Ⅲ期25例(64.1%)，Ⅳb期14例(35.9%);手术治疗35例，单纯放疗3例，单独孕激素治疗1例;5年生存率21.8%。结论：子宫浆膜受侵、子宫外多处癌灶、宫旁组织受侵犯、宫旁淋巴管或血管有癌栓及淋巴结癌转移仍是影响晚期子宫内膜癌预后的重要因素，Ⅳ期患者易盆腹腔复发和肺转移，预后更差。

　　【关键词】 子宫内膜癌;治疗;预后;临床分期

　　Analysis on Treatment and Prognosis for Endometrial Carcinoma in Advanced Stage

　　KANG Yanhua

　　The First Affiliated Hospital, Hebei North Universty,Zhangjiakou,075000,Hebei China

　　【ABSTRACT】 Objective: To investigate the clinical features and prognostic factors of advanced endometrial carcinoma. Methods: Retrospectively laralyze the clinic and pathological features of 39 cases with advanced endometrial carcinoma from 1995 to 2005. Results: Among the 39 cases with endometrial carcinoma 25 cases (64.1%) were in stage Ⅲ, 14 cases (35.9%) were in stage Ⅳ while 35 cases were operated， 3 cases accepted radiotherapy only and one case accepted pregesterone treatment only. The 5year survival rate among them was 21.8%. Conclusion: The involvemens of uterine serous， Tymphonode metastasis， multilesionoutofuterine and lymphovascular invasion (LVI) were most important prognostic factors for stage Ⅲ endometrial carcinoma. The recurrence of pelvic and peritoneal cavity and long distance matestasis was much more in stage Ⅳb.

　　【KEY WORDS】 Endometrial carcinoma; Treatment; Prognosis;Advanced stage

　　子宫内膜癌是女性生殖器较常见的恶性肿瘤，近年来，发病率有上升趋势。通过超声、CT、MRI、TCT及诊断性刮宫等方法，可使大多数患者得到早期诊断和及时治疗，但仍有部分患者就诊时即为晚期。对于晚期子宫内膜癌的治疗和预后的报道较少，为了探讨晚期子宫内膜癌临床特征和预后相关因素，本文对我院39例晚期子宫内膜癌患者进行回顾性分析。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 1995.1～2005.1月我院共收治子宫内膜癌患者132例，其中晚期患者39例，占29.5%，全部病例均经诊刮、TCT及手术病理证实。35例按FIGO手术病理分期标准(1988年)进行分期，4例未手术者按FIGO临床分期标准进行分期。39例患者平均年龄61.9岁(33～77岁)，绝经33例，未绝经6例，7例合并高血压病，4例合并高血压病和糖尿病，4例合并高血压和冠心病。

　　1.2 治疗

　　1.2.1 手术治疗 经手术治疗35例，均行次广泛子宫或全子宫及双附件切除术;其中13例同时行盆腔淋巴结切除术;11例行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术;11例切除了大网膜大部和阑尾。

　　1.2.2 放射治疗 18例行放射治疗，其中3例因阴道转移(Ⅲb)单纯行放疗;16例术后辅助放疗，放疗包括腔内后装和盆腔外照射，照射量40～60Gy。

　　1.2.3 化疗 术后辅助化疗34例，化疗方案为环磷酰胺(CTX)+阿霉素(ADM)+顺铂(DDP)或CTX+DDP或CTX+THP(吡喃阿霉素)+DDP，疗程2～6次。10例患者应用孕激素治疗，甲孕酮250mg/d，平均用药11.5个月(3～23个月)。

　　1.3 病情随访 随访内容包括妇科检查、B超或CT、MRI及外周血CA125等。

　　2 结果

　　2.1 病理类型及病理分级 35例患者，子宫内膜样腺癌25例(71.4%)，腺鳞癌4例(11.4%)，浆液性乳头状癌4例(11.4%)，透明细胞癌2例(5.7%)。按病理分级标准，G112例(34.3%)，G211例(31.4%)，G312例(34.3%)。

　　2.2 临床分期 35例手术患者按1988年FIGO分期标准，4例未手术患者按1971年临床分期。25例Ⅲ期患者，Ⅲa期12例(30.7%)，Ⅲb期4例(10.3%)，Ⅲc期9例(23.1%);Ⅳ期患者14例(35.9%)，其中11例手术且均为Ⅳb期。35例手术患者不同期别的病理分级情况见表1。表1 晚期子宫内膜癌临床分期与病理分级的关系 由表1知，Ⅲa期中G1占50.0%，G3占25.0%，Ⅲc和Ⅳb期中G1、G3分别占40.0%和30.0%，无统计学差异(P>0.05)。

　　2.3 复发及生存情况 对35例手术患者进行随访，Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc和Ⅳb期的复发和生存情况如下。

　　Ⅲa期12例，其中5例附件转移和4例单纯腹水癌细胞阳性，全部存活，6例子宫浆膜层或宫旁组织受侵或宫旁血管及淋巴管内癌栓。复发5例，平均复发时间19.2个月，其中2例死亡。

　　Ⅲb期4例，其中2例11个月腹腔转移死亡(为低分化腺癌)，2例存活。

　　Ⅲc期9例，盆腔淋巴结转移5例，腹主动脉旁淋巴结转移2例，二者均有转移3例;随访发现7例复发转移，5例死亡。7例转移复发患者中，肺转移2例，平均发生时间为术后23.2个月(7～40个月);盆腹腔复发3例，平均10.7个月发生(7～24个月)，肝转移2例，平均13个月发生。

　　Ⅳb期10例，3例存活，7例死亡。盆腹腔复发4例，平均复发时间3个月，均死亡，平均存活时间6个月;肺转移3例，平均发生时间9.5个月，死亡2例，平均存活12.7个月;肝转移3例，平均发生时间13.5个月，死亡1例，平均存活18.5个月。

　　子宫外多部位受侵22例(Ⅲa3例，Ⅲb2例，Ⅲc11例，Ⅳb6例);复发及远处转移15例(Ⅲa5例，Ⅲb1例，Ⅲc4例，Ⅳb5例)，死亡13例，占复发死亡患者的81.3%。

　　3 讨论

　　3.1 影响晚期子宫内膜癌预后的因素 一般认为影响子宫内膜癌预后的因素有病理类型、病理分级及临床分期等，本文发现晚期子宫内膜癌的预后因素还应考虑附件转移和淋巴结转移情况以及侵润转移病灶情况等。

　　3.1.1 附件和宫旁受侵与预后 按FIGO 1988年分期标准，附件或子宫浆膜受侵或腹水癌细胞阳性即为Ⅲa期，实际上，上述3种情况的预后并不相同，在FIGO分期中并未强调的宫旁组织受侵和宫旁血管、淋巴管癌栓。本文Ⅲa期有附件受侵5例，单纯腹水阳性4例，全部存活;宫旁组织受侵和宫旁血管、淋巴管癌栓6例，其中5例复发，2例死亡。说明在Ⅲa期中，子宫浆膜层和宫旁组织受侵或宫旁血管、淋巴管癌栓与预后关系密切。

　　3.1.2 腹膜后淋巴结受侵与预后 该方面报道较多，有文献报道，若腹主动脉旁淋巴结阳性，子宫内膜癌5年复发率为60%，若淋巴管受侵，则为35%，若盆腔淋巴结或附件有转移，则为25%，腹腔冲洗液癌细胞阳性者，复发率为22%。本文25例Ⅲ期子宫内膜癌患者手术后5年复发10例，占66.7%;而9例Ⅲc期患者则有7例复发，占77.8%，表明淋巴结是否受侵与预后有重要关系。分析腹膜后淋巴结癌转移患者(Ⅲc)的复发转移规律，发现盆腹腔复发较早(平均11.6个月)，生存时间较短(平均17个月)，其次是肺转移(平均23.4个月)，生存时间相对较长(平均36个月)，说明Ⅲc期子宫内膜癌患者随访时，2年内应注意盆腹腔复发，2年后，应注意远处转移(肺转移、肝转移)。

　　3.1.3 盆腹腔内多处病灶与预后 有学者指出，腹膜外一处和多处转移的预后不同，后者常为腹部和远处转移的高危因素，如有子宫外两个以上部位转移，5年复发率为45%，而卵巢和输卵管孤立转移的5年生存率为70%。本文子宫外多部位受侵的复发及远处转移占全部患者的64.0%，说明子宫外多部位受侵易复发和转移，预后较差。

　　3.2 晚期子宫内膜癌患腹膜后淋巴结切除的意义

　　认识到各分期淋巴结转移机率对指导治疗非常有意义：有学者提出，盆腹腔淋巴结切除指征包括:①肌层浸润>1/3;②宫颈受侵;③宫外转移;④扪及主动脉旁淋巴结。也有人提出的腹主动脉旁淋巴结切除指征包括:①大块的盆腔阳性淋巴结;②附件转移;③肌层浸润>1/3。北京协和医院将137例I期病例，根据手术方式分为3组，即A组(全子宫及双附件切除)，B组(广泛/次广泛全子宫切除)，C组(AB+盆腔淋巴结切除术)，观察结果显示I期子宫内膜癌扩大手术范围或行淋巴结切除术并不能提高患者的生存率，此种手术方式与术后复发率也没有直接关系。作者认为对I期低危因素者行淋巴结切除术意义不大，反而增加并发症，淋巴结切除的适应征仅限于伴有高危因素者或是晚期子宫内膜癌患者。

　　本文39例晚期患者，腹膜后淋巴结转移22例，其中有9例腹主动脉旁淋巴结转移，因此，临床上应强调系统切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结。但是否所有子宫内膜癌患者均行淋巴结切除术，本资料显示，Ⅲc期患者G3占44.4%，说明病理分级3级(G3)的淋巴结转移明显增加，因此，术前诊刮病理若为低分化癌，术中应考虑行淋巴结切除术。

　　3.3 子宫内膜癌术后辅助治疗的选择

　　3.3.1 放疗 术后放疗的目的是为了防止有高危因素患者的复发或作为手术范围不足的补充。复发的部位多在阴道顶端，术后放疗可减少复发。Ⅰa期G2～G3或Ⅰb和Ⅰc期病人术后给予阴道穹窿腔内照射表面总量60GY。盆腔淋巴结转移或中高危病人未作盆腔淋巴结切除及盆腔有残留肿瘤者，术后作盆腔外照射40～50Gy，4～5周。全盆腔放射同样也可达到控制阴道复发的目的。Ⅲ期及以上应予盆腔外照射。淋巴结阳性者应行全盆腔照射，腹主动脉旁淋巴结阳性者应行腹主动脉旁放疗。

　　3.3.2 化疗 抗癌药物对子宫内膜癌的疗效比孕激素差，多用于分化差、孕激素受体(PR)、雌激素受体(ER)阴性或为晚期复发癌的辅助治疗。主要药物为DDP和ADM，有效率分别为42%和38%，因高危病人常有盆腔外复发，系统化疗可消除术中肉眼未能见到的病灶。给药途径除常规全身化疗外，对有盆腔腹膜种植转移或腹水癌细胞检查阳性者，可采用腹腔灌注化疗或盆腔动脉给药(包括动脉插管化疗和介入化疗)。子宫浆液性乳头状囊腺癌，因盆腔早期播散，预后不良，术后应尽早给予化疗，用CP、CAP或CAF方案为宜。

　　3.3.3 激素治疗 孕酮类药物对子宫内膜癌有肯定的疗效。激素用法不一，既有术前应用者，也有术后应用者，常用做术后或放疗中的补充治疗，以高效药物、大剂量、长疗程为好，4～6周可显效。对癌瘤分化良好、PR阳性者疗效好，对远处复发者疗效优于盆腔复发，治疗时间至少一年以上。大规模随机安慰剂对照研究未显示出辅以孕激素能够改善内膜癌患者的无进展生存率及总生存率，故目前激素治疗多用于晚期和复发转移患者，孕激素的有效率<20%。其敏感性与孕激素受体有关，缺乏受体者敏感性下降，高分化较低分化者受体水平高，敏感性也高。另一激素类药是他莫昔芬(TAM)，此药与雌激素竞争受体，有抗雌激素作用，还可促使孕激素受体水平升高，二者联合应用时患者对孕激素的敏感性增加，但应注意抗孕激素的患者用TAM也无效。

　　总之，子宫内膜癌Ⅲc期患者预后明显差于Ⅲa期，Ⅳb期患者较易发生肺转移，且预后很差。手术为子宫内膜癌的首选治疗，术中注意盆腹腔病灶是单个或多个，术后病理检查应注意宫旁组织有无肿瘤浸润、宫旁血管和淋巴管有无癌栓等，以便明确分期，评估预后，治疗应综合化疗、放疗以及孕激素治疗，可以提高生存率。

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