Ⅱb期宫颈癌的术前介入化疗

　　作者：卢明霞 作者单位：东南大学医学院附属江阴医院 妇产科，江苏 江阴 214400

　　【摘要】 目的：比较术前治疗方式对Ⅱb期宫颈癌疗效的影响。方法：48例手术治疗的Ⅱb期宫颈癌患者,根据术前辅助治疗方法,采用回顾性分析,随机分为术前介入组和术前后装组,比较两组的近期疗效、盆腔淋巴结转移和生存率。结果：术前介入组局部肿瘤消退明显,近期有效率为92%,较术前后装组的43%明显提高(χ2=6.74,P<0.05)。术前介入组淋巴结转移率20%,明显低于术前后装组的52%(χ2=5.42,P<0.05)。术前介入组3年生存率84%,明显高于术前后装组的52%(χ2=5.64,P<0.05)。结论：介入化疗是治疗Ⅱb期宫颈癌有效的术前辅助治疗手段，能有效控制局部肿瘤，减少淋巴结转移，提高生存率。

　　【关键词】 介入化疗 宫颈癌 放射疗法 生存率

　　子宫颈癌是妇女生殖系统最常见的恶性肿瘤,常规宫颈浸润癌的手术仅选择Ⅱa期以内病例,而对Ⅱb期常规采用放射治疗，但Ⅱb期多为局部肿瘤，且伴宫旁组织浸润，放疗效果欠佳。有报道Ⅱb期宫颈癌经术前治疗缩小肿瘤后争取手术可提高生存率，而术前介入化疗作为一种新辅助治疗手段，在妇科癌症治疗中已取得较好疗效。故我们将25例术前介入化疗和23例术前后装治疗的Ⅱb期宫颈癌病例进行比较,总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本研究中的48例Ⅱb期宫颈癌患者为我院1997年3月 2006年1月的住院病人，平均年龄49岁(22 76岁)。其中鳞癌42例,腺癌6例;高分化2例,中、低分化46例;病变形态结节型4例,平均直径4 cm左右,菜花型35例,平均直径5 cm以上,溃疡型3例,颈管型6例,颈管增粗均在3 cm以上。肿瘤直径大于4 cm的占81.25%。根据术前辅助方法不同分为两组:术前介入组25例,术前后装组23例。两组平均年龄、病理、分化程度、病变形态无明显差异。

　　1.2 治疗方法

　　术前介入组: 采用Selding[1]法从一侧股动脉穿刺进入对侧髂内动脉,选择性定位于子宫动脉开口处,经动脉造影显示肿瘤血供,缓慢注入一半化疗药物,注药时间不少于30 min。然后将导管头退至同侧髂内动脉开口处,注入另一半化疗药物。拔管后压迫止血20 min,并用沙袋加压包扎。方案：5氟尿嘧啶(5FU)750 mg，顺铂60 80 mg，环磷酰胺400 mg。介入治疗后静脉水化3 d。阴道B超或CT测量化疗前后的肿瘤大小,计算肿瘤消退百分比。每个疗程间隔时间2周，经2 3个疗程治疗后10 14 d行广泛性全子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术。

　　术前后装组:采用钴60高剂量率后装治疗(剂量率80 Gy·min-1),每周2次,共3 4次,每次A点剂量5 Gy。后装结束10 14 d评价疗效并行根治术。

　　手术范围:广泛性全子宫切除术包括双侧附件、子宫旁及阴道上段3 4 cm，加盆腔淋巴结清扫术包括髂总、髂内外、闭孔、腹股沟深淋巴结。

　　1.3 近期疗效评定

　　阴道B超和CT测定治疗前后肿瘤大小,观察治疗效果。判断治疗效果的标准:完全缓解(CR)为肿瘤病灶消失,部分缓解(PR)为肿瘤缩小50%以上,NC为无变化,PD为肿瘤进展。肿瘤体积缩小百分比=[(治疗前肿瘤体积-治疗后肿瘤体积)/治疗前肿瘤体积]×100%。

　　1.4 随访

　　所有患者经门诊或信访,半年内1 2个月1次,半年后3个月1次。随访内容为妇科检查、B超、X线胸片。平均随访期为31个月(13 48个月)。

　　1.5 统计方法

　　采用协方差分析,χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 近期疗效

　　25例术前介入化疗患者共行介入化疗58次,平均2.3次。其中临床CR 1例(占4%),PR 22例(占88%),总有效率92%，与术前后装组的总有效率43%相比差异有显著性(χ2=6.74,P<0.05)。见表1。表1 两组患者近期疗效情况

　　2.2 两组盆腔淋巴结转移及生存情况

　　25例术前介入患者,术后盆腔淋巴结转移5例,转移率20%,阴道切缘和宫旁浸润均为阴性。淋巴结转移者补充放疗,盆腔外照射量45 Gy。但其中4例已死亡(1例术后6个月死于脑转移,2例术后14、18个月死于盆腔复发,1例术后28个月死于阴道复发出血)，其余21例随访期间均无瘤生存。23例术前后装者,淋巴结转移12例,转移率52%,阴道切缘阳性3例,宫旁浸润阳性1例。其中淋巴结转移者已有8例死于复发或转移,阴道切缘阳性者1例死于阴道复发出血,宫旁浸润者1例死于肺转移,其它淋巴结阴性者有1例复发,术后33个月死于盆腔复发,肾功能衰竭。淋巴结转移及1 3年生存情况见表2、3。表2 两组患者盆腔淋巴结转移情况表3 两组患者1 3年生存情况例 注：括弧中为所占百分比由表2、3可知,术前介入组的淋巴结转移率为20%，明显低于术前后装组的52%(χ2=5.42,P<0.05);术前介入组的1、2年生存率为96%和88%，与术前后装组的91%和78%相比差异无显著性(P>0.05),而术前介入组的3年生存率为84%，明显高于术前后装组的52%(χ2=5.64,P<0.05)。

　　3 讨 论

　　宫颈癌的常规疗法是放疗、手术或两者结合应用,早期治愈率为85% 90%。但宫颈癌Ⅱb期多局部肿瘤较大,并有宫旁浸润,淋巴结转移发生率高。故采用上述方法治疗,复发率及死亡率高。主要原因是手术治疗宫颈癌Ⅱb期切净可能性小,而放射治疗也由于病灶大而致局部控制率低。新辅助化疗作为宫颈癌的多模式治疗方法之一,不但可以缩小肿瘤体积,为原手术困难者创造手术机会,而且能减少淋巴结和脉管内的亚临床转移灶[23]。盆腔介入化疗将药物直接注入肿瘤供应血管,能提高宫颈局部的药物浓度,减轻全身毒性。有研究表明经髂内动脉灌注化疗，其药物浓度为全身化疗的89倍，一定范围内局部药物浓度增加1 2.8倍，动脉化疗药物“首过效应”使疗效增强10 100倍。特别对于顺铂等浓度依赖型药物，更能充分起作用[45]。本研究中25例术前介入病例经过2 3次术前介入化疗,除2例局部肿瘤无消退外,其余23例肿瘤退缩明显,临床CR 1例,PR 22例,总有效率92%,与Minagawa等[2]报道基本一致。25例均成功进行了广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术。其中1例宫颈鳞癌Ⅱb期患者,宫颈菜花样肿瘤5 cm,宫旁浸润但未达盆壁,经两次动脉介入化疗后局部肿瘤完全消退。术后病理检查仅见少量退变鳞状细胞和灶性糜烂,未见癌残留。而术前后装组23例,CR 0例,PR 10例,总有效率43%,与术前介入组比差异显著。因此我们认为,术前介入化疗致宫颈局部肿瘤缩小而使宫旁组织松动,为彻底手术创造了条件。

　　有研究人员[6]报道术前病灶的各级血管、淋巴管未被破坏，病灶周围组织、区域淋巴道及微血管中亦有较高的药物浓度，药物杀灭癌细胞，使癌灶缩小，期别降低，控制淋巴管、血管内的转移，利于手术切除，减少术中、术后的远处转移。本研究中,术前介入组的淋巴结转移率20%,明显低于术前后装组的52%,差异显著,并更低于Panici等[7]报道的巨块型(>4 cm)及中晚期宫颈癌淋巴结转移率80%这个数值。这种结果可能与术前化疗消灭了淋巴结的微小转移灶有关。而无淋巴结转移者复发率也明显下降,由此可提高生存率。术前介入组的3年生存率为84%，明显高于术前后装组的52%，进一步证明了Fujiwaki等[8]报道的手术配合化疗可提高宫颈癌生存率的观点。

　　目前,介入化疗技术日趋成熟,操作简便,在Χ线透视下清晰可见导管所在位置,动脉造影可定位肿瘤血供。本研究25例介入化疗病例58次插管均未发生并发症,化疗反应轻,病人易于接受。术前介入化疗和术前后装相比,局部控制率明显提高,利于手术切净,控制远处转移,且设备简单,易于推广。许多基层医院尚无腔内后装治疗机,故术前介入化疗有较大的应用前景。

　　【参考文献】

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　　[7]PANICI P B,MANESCHI F,SCAMBIA G,et al.Lymphatic spread of cervi cancer: an anatomical and Pathological study bassed on 225 radical hysterectomies with systematic pelvic and aortic lymphadenectomy[J].Gynecol Oncol,1996,62:1924.

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