异位妊娠的治疗

　　作者：李宝芬 作者单位：(天津市武清区第二医院妇产科,天津 301700)

　　【关键词】 妊娠

　　异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，其发生率近年来有上升趋势，约占妊娠总数的2%。异位妊娠一旦破裂，常引起出血等严重并发症，可危及生命。由于现代诊断技术的进步为异位妊娠的早期诊断提供了帮助，也为其早期治疗提供了时间保证。异位妊娠的治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗的，后者包括药物治疗与期待治疗。这些方法对异位妊娠患者的近期疗效﹑远期疗效及并发症的影响不尽相同。在异位妊娠中输卵管妊娠占95%以上，故本综述着重探讨输卵管妊娠的治疗问题。

　　1 手术治疗

　　1.1 根治性手术：包括输卵管切除术和输卵管卵单切除术。一般采用前者，特别适用于内出血并发休克的急症患者，在积极纠正休克的同时迅速开腹，控制出血。

　　1.2 保守性手术：所谓保守性手术原则上是去除宫外妊娠物，尽可能保留输卵管的解剖与功能为日后宫内妊娠创造条件，其手术方式为输卵管造口术，线形切开缝合术，病灶清除术及局部注药等。由于诊断技术的提高，输卵管在流产或破裂前确诊者增多，因此保守性手术较以往增多。保守性手术除开腹进行外，尚可进行腹腔镜手术。自1973年Shapiro行第一例腹腔镜下输卵管切除术后1978年Bruhat首创腹腔镜下输卵管线形切开术(Lineorrsal Pingostomy)开辟了腹腔镜下输卵管妊娠新篇章[1]。最近Sowter等[2]的前瞻性、随机性比较研究表明，腹腔镜手术比单次MTX注射更有效。腹腔镜手术与开腹手术行保守性术式相比有以下特点[3]：①术中出血量减少60～120ml;术后吗啡与镇痛剂用药量减少30ml。②平均住院天数减少3～5d。③术后恢复正常活动时间提早2～6周。④住院费用却明显提高。⑤两者的治疗成功率(90%)，持续性异位妊娠率(3%～20%)，以后宫内妊娠率(约60%)以及重复性异位妊娠率(约15%)均相似。且腹腔镜手术具有及时、准确、安全易行、术后恢复快、盆腔粘连少、融诊断与治疗为一体等优点。因此对于那些主观上有生育要求，客观上生命体征平稳的异位妊娠者，腹腔镜的保守性术式已成为手术治疗的一种标准方式[4]。卢焕霞、罗丽莉[5]通过对腹腔镜手术的临床分析得出：腹腔镜手术为治疗异位妊娠的一种理想手术方式，异位妊娠大出血不是腹腔镜手术的禁忌证。虽腹腔大量积血给手术增加了难度，但只要处理得当均能成功完成手术。因此腹腔镜手术治疗异位妊娠大出血是安全可行的[6]。其术式的选择应根据受精卵着床部位及输卵管病变情况而定。

　　1.2.1 输卵管伞端妊娠物挤出术 常用于伞端妊娠，易导致持续异位妊娠，多不主张利用此术式。

　　1.2.2 输卵管壶腹部妊娠线形切开术 输卵管妊娠的常见部位为壶腹部约占70%以上，故此术式是最常用的也是最适合的。其适应证为：①患者有生产要求，生命体征平稳。②妊娠直径<6cm。禁忌证为输卵管妊娠破裂大出血，呈明显休克状态者。

　　1.2.3 节段切除端端吻合输卵管成形术 多用于峡部妊娠，但此术式操做复杂，效果不明显临床很少用。

　　2 药物治疗

　　主要适用于有生育要求的年轻患者特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。决定采用这种治疗时应具备以下条件：①输卵管妊娠直径≤3cm。②输卵管妊娠未破裂或流产。③患者生命体征平稳，无明显腹腔内出血。④血HCG<3000U/L⑤肝功能正常血尿常规白细胞及血小板正常。相对禁忌证为：①B超提示异位妊娠囊有胎心波动②血βHCG大于4000～6000IU/L，异位妊娠药物治疗的种类包括氨甲蝶呤(MTX)、米非司酮、前列腺素类、放线菌素D、高渗葡萄糖、氯化钾、5Fu，其中以MTX的应用最广泛。MTX是一种叶酸抗剂，抑制滋养叶DNA的合成，细胞复制和细胞生长，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落吸收而免于手术。MTX可肌内注射、静脉注射和病灶局部注射。

　　2.1 MTX化疗方案及临床特点

　　2.1.1 全身用药

　　目前最常用的单次注射法(singledose MTX)是MTX 1mg/m2/d单次肌内注射，大约40%的异位妊娠者适合单次注射法治疗。李志凌等研究报道按50mg/m2一次肌内注射MTX，其近期成功率为85.9%[7]，并将异位妊娠药物治疗的适应证扩展为输卵管妊娠已流产或破裂，但一般情况尚好，血压、脉搏稳定，无明显活动性内出血者，给药4～7d后，HCG水平下降小于15%可重复给药1次(约15%～20%患者需要重复给药)，HCG降至正常平均需35d(可长达109d)。刘珠凤等[8]报道为25±14d，附件包块吸收可长达108d。此法疗效好，副反应小。全身多次注射法(multidostMTX)为MTX8d治疗方案，即第1、3、5、7d MTX 1mg/kg肌注或静推第2、4、6、8四氢叶酸钙0.1mg/kg肌注，Barnhart等[9]。总结26篇文献报道结果，单次注射法和多次注射法的成功率分别为88%(258/294)和96(147/153)，前者低于后者(P<0.05)，副反应发生率为29%和48%，多次注射法疗效虽稍高于单次注射法，但因毒副反应较多见，使用较少。

　　2.1.2 局部药物注射

　　包括腹腔镜直视下一次性注药，超声引导下妊娠物内注射药物和宫腔镜直视下输卵管插管注药[10]或宫腔内注药。

　　腹腔镜直视下一次性注药成功率为43%～100%，宫内妊娠(IUP)率为58%重复性异位妊娠(REP)率为10%[11]，注射MTX剂量为5～100mg。但此方法仍需手术完成，已失去非手术治疗的意义。宫腔镜直视下输卵管插管注药或宫腔内注药，临床应用不多，超声引导下局部注射用药，其成功率为70%～95%，成为局部用药的首选。MTX的用量为50mg/m2，βHCG消失时间为26.5～35d。

　　2.2 MTX的不良反应：主要表现为消化系统和造血系统如恶心、呕吐、腹泻、白细胞减少等。

　　3 期待疗法

　　异位妊娠的期待疗法，应有严格的适应证：①临床诊断早孕而怀疑是异位者，但超声波检查未发现其确切部位。②血βHCG<1000IU/L且呈下降趋势者。③异位妊娠合并卵巢过度刺激综合征。④宫内外同时妊娠者Pisorrcka总结了14位患者对异位妊娠628例行期待疗法的结果，成功率平均为68%[12]。观察中发现患者血βHCG水平下降不明显或又升高者或患者出现内出血症状应及时改行药物注射或手术治疗。

　　4 异位妊娠的治疗方法对生育功能的影响

　　通过随访有生育要求的异位妊娠患者治疗后IUP和REP的情况发现影响患者生育力的主要因素是不孕史、异位妊娠史和盆腔手术史以及手术术式。Sugomtha等[13]发现：异位妊娠患者治疗后的宫内孕率期待疗法为63%(31/49)，不低于手术的51%(19/37)。据过去15年内发表的文献报道，有811例异位妊娠患者接受腹腔镜下输卵管切除术，IUP率为61.4%，REP率为15.4%，有703例患者接受剖腹的输卵管切开术。IUP率为61.0%，REP率为15.5%，有3584例异位妊娠患者接受根治性的输卵管切除术，IUP率为38.1%，KEP率为9.8%。因此，保守性术式对异位妊娠患者生育功能的影响明显优于根治性手术，但保守性术式的两种手术入径对异位妊娠患者术后生育功能的影响并无差异。Bouyer等[14]报道的一组累计的IUP率为：药物治疗为80%，手术保守治疗为73%，但根治性手术为53%。综上所述，各种治疗方法对患者的生育功能的影响有差异，所以在临床工作中，应根据具体情况选择治疗方案。

　　【参考文献】

　　1 岳晓燕.输卵管妊娠治疗现状与趋势[J].实用妇产科杂志，2002，18(3)：150

　　2 Pisarska MD,Carsom SA,Buster JE. Ectopic pregnancy[J]. Cancet,1998,11,351(9109):11151120

　　3 Berg CJ,Atrash HK,Koonin CM,et al. Pregnancyrelated moralityinthe united states 1998-1990[J]. Obstet Gynecol,1996,88(1):161

　　4 欧俊，吴效科.异位妊娠的治疗现状[J].中国实用妇科杂志，2003，19(5)：309

　　5 卢焕霞，罗丽莉.腹腔镜手术治疗异位妊娠236例临床分析[J].中国实用妇产科杂志，2003，8(19)：493

　　6 罗丽莉，左储磊.异位妊娠大出血的腹腔镜手术处理[J].中国内镜杂志，2000，7(3)：50

　　7 李志凌，左储磊，陈涂瑕.氨甲喋呤单次肌肉注射治疗异位妊娠适应症和监测指标的研究[J].实用妇产科杂志，1999，6(15)：305

　　8 刘珠凤，郎景和，黄荣丽,等.氨甲喋呤单次肌肉注射治疗异位妊娠[J].中华妇产科杂志，1996，31(8)：490492

　　9 Barnhart K,Esposito M,Coutifaris C.An update On the medical teatment of ectopic pregnaney[J].Obstet Gynecol Clin North Am,2000,27(3):653667

　　10王冬梅，徐志敏，孙秀芳.输卵管妊娠的治疗[J]，实用妇产科杂志，2000，16(2)：7273

　　11Yao M,Tuland T. Current Status of sangical and nonsurgical.management of ectopic pregnancy[J].Fertil steril,1997，67(2)：427

　　12Predanic M.Differentiatiny tubal abortion from Viable ectopic pregnancy with serum.CA125 and betahuman chorionic gonadotropin determination[J].Fertil Steril,2000,3(3):522525

　　13Sugantha SE,Websters,SE,et al.Predictive Valile of plasma human chorionic gonadotrophin following assisted conception treatment[J].Hum Reprod,2000,15(2):469473

　　14Bouger J，Job SN，Pollty JI， et al. Fenility after ectopic pregnancy:firse results of populationbased.Cohort study in France[J].BrJobstet Gynecol,2000,107(6):714