米索前列醇联合笑气吸入用于绝经后妇女宫内节育器取出术的临床观察

　　作者：杨月敏 宋月轻 李晓红 作者单位：(河北医科大学第三医院,河北 石家庄 050051)

　　【摘要】 目的:探讨米索前列醇(misoprostol)联合笑气(nitrous oxide)吸入在绝经后妇女宫内节育器取出术中的临床应用价值。方法:收集56例绝经在1年以上要求取出宫内节育器(IUD)的全部资料，随机分为观察组24例，对照组32例。通过术前口服米索前列醇、术中笑气吸入，分析其使用效果。结果:发现由于使用米索前列醇联合笑气吸入，宫颈得到了软化与扩张。观察组取环成功率为87.5%，对照组取环成功率为28.1%，按统计学检验P<0.001，两者之间差异有显著性。结论:绝经后妇女取环使用米索前列醇联合笑气吸入，不但能使宫颈软化减轻取环困难，而且还缩短了手术时间，效果比较理想。

　　【关键词】 米索前列醇;笑气;绝经;宫内节育器

　　宫内节育器(IUD)是我国目前最为普遍的避孕方法，以其安全、有效、方法简便、避孕时间长、不影响生育等特点，被广大育龄妇女所接受，同时IUD取出困难这一问题不容忽视，尤其绝经后取IUD是计划生育工作中难度较大的一项手术。绝经后卵巢功能逐渐衰退，雌激素水平下降，内生殖器逐渐萎缩，使IUD取出困难，增加了患者的痛苦。近年来为了减轻绝经后妇女IUD取出时的痛苦，提高手术的成功率，我们将米索前列醇联合笑气吸入用于绝经后妇女IUD取出术，取得了良好的效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 自2003.11～2005.9月对绝经1年以上要求IUD取出的妇女56例，IUD均为金属圆形环，随机分为观察组和对照组，观察组24例，年龄48～68岁，平均55.37岁， IUD放置时间15～31年，绝经时间1～16年;对照组32例，年龄51～70岁，平均56.43岁，IUD放置时间14～32年，绝经时间1～19年。两组年龄、IUD放置时间、绝经时间等差异均无显著性。

　　1.2 方法 对所有患者均详细询问放置IUD的时间及绝经时间,常规进行妇科检查,排除手术禁忌证、用药禁忌,B超检查排除宫腔异常及确定IUD的位置。笑气为50%N2O与50%O2混合而成，储于耐压的钢瓶中，连接气体呼吸器，包括关压阀、输气管道、呼吸器，是一种由受术者靠自我呼吸控制的气体供应装置，压力为40kPa。观察组给予米索前列醇600μg口服,2h后进行手术,术前先做2～3次深呼吸,在医务人员指导帮助下将面罩扣住口鼻,吸入笑气30s左右,间隔15s～20 s重复吸入,至手术结束。对照组不用任何药物按常规进行手术。

　　1.3 困难取器标准 (1) IUD部分嵌顿不易取出,或借助B超取出,(2)受术者表情痛苦、自述疼痛明显,取器时间长，(3)因用力取器,器已变形,或因IUD嵌顿需剪断后抽丝拉出。

　　1.4 宫颈软化判定标准 (1)宫颈软化：4号扩张器自由出入宫颈口，病人无痛苦。(2)宫颈部分软化：宫口未开，用探针可无阻力自由出入宫颈口。(3)宫颈软化差：宫口未开，用探针不能通过宫颈内口，取环钩无法进入宫腔。

　　1.5 镇痛效果评定标准 按世界卫生组织疼痛分级标准分为4级，0级：无痛，始终保持安静合作;Ⅰ级：轻微疼痛，略显痛苦表情，能合作;Ⅱ级：中度疼痛，痛苦表情，难忍受;Ⅲ级：重度疼痛，明显痛苦表情，不合作。0级和I级疼痛为镇痛有效。

　　1.6 统计学方法 采用SPSS10进行数据统计及分析

　　2 结果

　　2.1 两组宫颈扩张情况

　　观察组中宫颈软化18例(75%)，宫颈部分软化5例(20.8%)，观察组总有效率95.8%，与对照组软化率(18.8%)比较有显著性差异(χ2=32.64 P<0.001)。由此可见,观察组在宫颈软化和宫颈扩张方面优于对照组，见表1。表1 两组宫颈扩张情况

　　2.2 手术效果比较

　　观察组中21例宫内节育器顺利取出,困难取器率仅12.5%,对照组中9例节育器顺利取出,而困难取器率为62.5%,有3例节育器未取出。两组困难取器率及顺利取器率比较均有显著性差异(χ2=19.44 P<0.001)，见表2。表2 两组手术效果比较表3 手术中镇痛效果比较

　　2.3 手术中镇痛效果比较

　　观察组中镇痛有效率为81.7%,明显优于对照组(37.5%),两组比较差异有非常显著性(χ2 =16.87 P<0.001)，见表3。

　　3 讨论

　　3.1 绝经后卵巢功能逐渐衰退，雌激素水平下降，使阴道变窄变短，阴道壁变薄，宫颈口紧闭，缺乏弹性，难以扩张，取IUD时器械不能通过宫颈管而至手术失败，子宫萎缩又加重了宫内节育器嵌顿，也增加了取器难度。子宫颈萎缩是取器困难的主要原因，宫颈扩张充分与否是决定取器成败的重要因素[1,2]，构成宫颈的主要成分结缔组织以胶原纤维为主。米索前列醇是一种人工合成的前列腺素E1的衍生物，可刺激宫颈纤维细胞使胶原酶和弹性蛋白酶对宫颈胶原加速裂解，软化宫颈，有明显的扩宫颈的效果[3]。高翔等[4]在绝经后妇女取器前服用米索前列醇，发现对停经≥6月妇女可以使困难取器率明显降低。童莉等[2]将米索前列醇用于软化宫颈及扩张宫颈达到了传统的联合用药疗效,能将困难的取器变得容易,减轻患者痛苦,防止并发症发生。我们的结果也显示米索前列醇有明显的软化宫颈及扩张宫颈的作用，有效率达95.8%。

　　3.2 笑气化学名称是氧化亚氮，是一种无色、微带甜味的无燃烧性、无刺激性气体，其化学特性决定笑气是毒性最小的吸入性镇痛麻醉剂，近年来研究证实氧化亚氮与氯氨酮相似，是一种非特异性N甲基天门冬氨酸(NMDA)受体阻断剂，通过抑制中枢神经冲动的传导，改变离子的通透性而产生药理作用[5]，50%笑气短暂吸入只产生镇痛作用而不产生麻醉作用，在体内极少转化，且不与血红蛋白结合，对心、肺、肝肾等功能无损害，不影响呼吸，吸入体内显效快，消失亦快，无蓄积作用[6]，近些年被广泛用于妇产科人工流产和分娩镇痛，都有较好的镇痛作用。

　　3.3 我们将米索前列醇联合笑气吸入用于绝经后妇女IUD取出术，既起到了软化宫颈及扩张宫颈的效果，又有较好的镇痛作用，减轻了患者的痛苦，明显提高了手术成功率，降低了困难取器率，降低并发症，提高了生活质量，患者易接受，方便、安全。

　　3.4 一般认为节育器取出应在绝经后1年内，绝经后子宫萎缩加重了节育器嵌顿，增加了取器难度，张经霞[1]高翔[4]均发现绝经时间越长取器困难率越高，认为合理取器时间是预防和解决取器困难的根本方法，建议取器时间应选在月经不规则至停经6月内更有利于降低取器困难率。有33.2%患者不知道绝经后要取出IUD[7]，因此对进入围绝经期的妇女应做好宣传，建议在绝经半年内将IUD取出。

　　3.5 注意事项 (1)对笑气的敏感性和耐受性有个体差异，如出现肢体无意识活动、昏睡或梦幻现象，说明已吸入过量，应及时减少吸入次数和深度，或暂停吸入笑气，并给予氧气吸入。(2)有前列腺素类药物或笑气使用禁忌证的患者不采用此方法。

　　【参考文献】

　　1 张经霞,冯力民,王稚辉,等.围绝经期及绝经后IUD取出困难的原因分析[J].实用妇产科杂志,2003,19(3):182183

　　2 童莉,宋扬秀,彭光莲.米索前列醇用于围绝经期及绝经后宫内节育器取出困难71例[J].实用妇产科杂志,2006,22(1):5152

　　3 赵丽君,赵亚蓉.米非司酮配伍米索前列醇用于绝经后妇女取器术62例临床分析[J].实用妇产科杂志,2000,16(6):325

　　4 高翔.围绝经期取宫内节育器336例分析[J].中国计划生育杂志,2005,1:4950

　　5 吴新民.氧化亚氮在妇产科的合理应用[J].中华妇产科杂志,2003,1:58

　　6 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].第2版,北京:人民卫生出版社,1997.272

　　7 杨秀兰，庄留琪.绝经后妇女宫内节育器去留的安全性研究[J].中国计划生育杂志，1997，12(7):1418